LAPORAN HASIL KEGIATAN PEMELIHARAAN KELUARGA SEHAT

DI WILAYAH UPT PUSKESMAS LAWAWOI KEC. WATANG PULU KAB. SIDRA

TAHUN 2020
DESA / KELURAHAN :
TANGGAL :

INDIKATOR KELUARGA SEHAT

NO NAMA KK NAMA AMGGOTA KELUARGA FASYANK IMUNIS
GANGG
KB ES ASI ASI BALITA TB HT UAN
JIWA

ROSNANI N N N N N N N N
rosnani
salsabilah
N N N N N N N N

LABAKKA Y N N P Y N N N
A
B
C
Y N N N Y N N N

BASRI HAJJI Y N N N N N N N
BASRI HAJJI
ANI
T N N N N N N N
Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lawawoi
 KELUARGA SEHAT
TANG PULU KAB. SIDRAP

ARGA SEHAT DIPERTAHANKAN

MEROK AIR TANDA TANGAN

OK JKN BERSIH JAMBAN YA TIDAK

Y Y Y Y

Y Y Y Y V

Y T Y Y

Y Y Y Y V

Y Y Y Y

Y Y Y Y V
Pelaksana
 LAPORAN HASIL KEGIATAN PEMELIHARAAN KELUARGA SEHAT
DI WILAYAH UPT PUSKESMAS LAWAWOI KEC. WATANG PULU KAB. SIDRAP
TAHUN 2020
DESA / KELURAHAN :
TANGGAL :

INDIKATOR KELUARGA SEHAT DIPERTAHANKAN

NO NAMA KK NAMA AMGGOTA KELUARGA FASYANK IMUNIS

GANGG
tdk AIR TANDA TANGAN
KB ES ASI ASI BALITA TB HT UAN MEROKOK JKN BERSIH JAMBAN YA TIDAK
JIWA
 INDIKATOR KELUARGA SEHAT DIPERTAHANKAN

NO NAMA KK NAMA AMGGOTA KELUARGA FASYANK IMUNIS

GANGG
tdk AIR TANDA TANGAN
KB ES ASI ASI BALITA TB HT UAN MEROKOK JKN BERSIH JAMBAN YA TIDAK
JIWA

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan Pelaksana
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lawawoi
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mansyur Arifin, SKM

NIP : 19681201 199603 1 006
 LAPORAN HASIL KEGIATAN INTERVENSI PADA KELUARGA
DI WILAYAH UPT PUSKESMAS LAWAWOI KEC. WATANG PULU KAB. SIDRAP
TAHUN 2020
DESA / KELURAHAN :
TANGGAL :

INDIKATOR KELUARGA SEHAT

NAMA ANGGOTA INTERVENSI YANG
NO NAMA KK GANGG TDK TANDA TANGAN
KELUARGA KB FASYANK IMUNIS
ES ASI ASI BALITA TB HT UAN MEROK JKN AIR
BERSIH JAMBAN
DIBERIKAN
JIWA OK
 INDIKATOR KELUARGA SEHAT
NAMA ANGGOTA INTERVENSI YANG
NO NAMA KK GANGG TDK TANDA TANGAN
KELUARGA KB FASYANK IMUNIS
ES ASI ASI BALITA TB HT UAN MEROK JKN AIR
BERSIH JAMBAN
DIBERIKAN
JIWA OK

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan Pelaksana
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lawawoi
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mansyur Arifin, SKM

 INDIKATOR KELUARGA SEHAT
NAMA ANGGOTA INTERVENSI YANG
NO NAMA KK GANGG TDK TANDA TANGAN
KELUARGA KB FASYANK IMUNIS
ES ASI ASI BALITA TB HT UAN MEROK JKN AIR
BERSIH JAMBAN
DIBERIKAN
JIWA OK

NIP : 19681201 199603 1 006

Mengetahui Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Lawawoi Kepala UPT Puskesmas Lawawoi
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mansyur Arifin, SKM drg. Mulyana, M. Kes

NIP : 19681201 199603 1 006 NIP : 19660921 200312 2 004