YAYASAN PANGUDI LUHUR

KB - TK - SD PANGUDI LUHUR SANTO YUSUP

Jalan Mataram 874 Semarang 50242
Telepon : (024) 8315988 email: sdpl_yusupsmg@yahoo.co.id
=======================================================================
No. : 189/SE/SY/I/2022 Semarang, 28 Januari 2022
Perihal : Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 Dosis ke-2

Yth. Bapak/Ibu Orangtua / Wali

Peserta Didik TK-SD Pangudi Luhur SantoYusup
di Semarang

Dengan hormat,

Melalui surat ini kami sampaikan beberapa informasi dan ketentuan pelaksanaan vaksin Covid-19
dosis ke-2 sebagai berikut:

1. Tanggal Penerimaan Vaksin Rabu, 2 Februari 2022

2. Jenis Vaksin Sinovac ( Coronavac Covid-19 Biofarma)
3. Penerima Siswa/siswi TK B dan SD Umur 6 – 12 Tahun
( Kelas 1-6) SD PL Santo Yusup
4 Mengisi Link Ijin Vaksinasi https://forms.office.com/Pages/ResponsePage
.aspx?id=T-BTKmSptEGqNkIoS_JKhtr-
dcEYi_FBqxIJ1MwSNw1UM0JRSEUwN1l
VNVNERFA5VktXMUUwNjVZMi4u

5 Mengisi Format Skrining dan Mohon diisi dari rumah

pernyataan • Verikasi Data Identitas
6 Melampirkan • FC Kartu Keluarga (KK) 1 lembar

Jadwal Pelaksanaan Vaksin :

No Hari/Tanggal Kelas Waktu Seragam

TK B Pukul 08.00 - 08.30 WIB
I Pukul 08.00 - 08.30 WIB Seragam :
Rabu, II Pukul 08.30 - 09.00 WIB Bebas, rapi dan sopan
2 Februari 2022 III Pukul 09.00 - 09.30 WIB Nuansa MERAH
IV Pukul 09.30 - 10.00 WIB Sekaligus merayakan IMLEK
V Pukul 10.00 - 10.30 WIB secara sederhana
VI Pukul 10.30 - 11.00 WIB
Hal-hal yang perlu diperhatikan saat pelaksanaan vaksin :

a) Orang tua wajib mengunduh, mencetak, dan mengisi Kartu Kendali Pelayanan
Vaksin yang selanjutnya diisi dengan benar dan jelas ( Alamat diisi sesuai domisili saat ini).

b) Kartu Kendali Pelayanan Vaksin sudah diisi di rumah dan wajib dibawa saat vaksin yang
dilampiri FC Kartu Keluarga. ( 1 lembar)

c) Bagi orang tua yang kesulitan didalam mencetak Format Skrining dan Surat
Persetujuan, dapat mengambil lembar Fotokopi di sekolah pada hari
Senin, 31 Januari 2022 di Pos Satpam.
 YAYASAN PANGUDI LUHUR
KB - TK - SD PANGUDI LUHUR SANTO YUSUP
Jalan Mataram 874 Semarang 50242
Telepon : (024) 8315988 email: sdpl_yusupsmg@yahoo.co.id
=====================================================================

d) Orangtua mengisi Kartu Kendali Pelayanan Vaksin bagian A dan B nomor 1-9 dengan
membubuhkan tanda centang (√) pada kolom yang tersedia. (kecuali suhu, tekanan
darah, hasil skrining, dan hasil vaksinasi)
e)

f) e) Kondisi siswa saat vaksin harus sehat . (Untuk siswa yang memiliki komorbid-disabel
g) dipersiapkan dengan konsultasi pada dokter yang merawat). Sebelum vaksin siswa wajib
sarapan terlebih dahulu.
f) Siswa/siswi hanya boleh didampingi oleh 1 pendamping saat mulai memasuki
gerbang sekolah hingga saat menerima vaksin.
g) Bagi orang tua yang memiliki dua atau lebih putra/putri calon penerima vaksin, maka
putra/putrinya diperkenankan untuk menerima vaksin secara bersamaan sesuai dengan
jadwal salah satu putra/putrinya ( boleh bersamaan dengan jadwal adik atau kakak) dan
tetap hanya boleh didampingi oleh satu pendamping saja hingga menerima vaksin.
h) Setelah putra/putrinya menerima vaksin dan masuk ke ruang observasi, pendamping
wajib menunggu di kursi tunggu bagi pendamping di depan kelas IA hingga
putra/putrinya selesai menjalani masa observasi.

i) Pendamping siswa TK diijinkan untuk mendampingi saat penerimaan vaksin sampai

selesai.
j) Denah alur penerimaan vaksin akan dikirim melalu grub WA orang tua.
k) Selesai vaksin, siswa menjalani observasi selama10-15 menit. Setelah selesai observasi,
siswa diharapkan segera meninggalkan area sekolah.
l) Mohon dukungan dan kerja sama yang kooperatif saat menerima vaksin.

Demikian informasi tentang pelaksanaan vaksin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama
Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

Kepala KB TK PL Santo Yusup Kepala SD PL Santo Yusup

L. Ratih Budiningrum, S.Pd. Antonius Suryanto, S.Pd.

Mengetahui
Koordinator KB-TK-SD PL Santo Yusup

Br. Bonifasius Kasmo, FIC, S.Pd.

 FORMAT SKRINING

PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 DODIS KE - 2

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN

A. RUANG TUNGGU

VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas

Nama
NIK
Tanggal Lahir
No. HP
Alamat
Vaksin yang diberikan
pada dosis 2

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh

2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90

Dengan menggunakan manset mmHg pengukuran tekanan darah
anak diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda dan dirujuk

Pertanyaan
1 Apakah anak mendapat vaksin lain
(vaksin rutin) kurang dari 2
minggu sebelumnya?
2 Apakah anak pernah sakit COVID-
19?
Ya Tidak
Jika Ya, vaksinasi ditunda
Jika Ya, untuk derajat ringan dan
sedang vaksinasi ditunda 1 bulan
setelah sembuh
untuk derajat berat vaksinasi
ditunda 3 bulan setelah sembuh

3 Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak, vaksinasi ditunda

kontak dengan pasien COVID-19? 2 minggu

4 Apakah saat ini anak menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda,

demam atau batuk pilek atau nyeri dianjurkan untuk berobat.
menelan atau muntah atau diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
pernah mendapat perawatan di RS dinyatakan sembuh
atau menderita kedaruratan medis
seperti sesak napas, kejang, tidak
.
 sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor
hebat?

6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai

gangguan imunitas (hiperimun: diizinkan oleh dokter yang
auto imun, alergi berat dan merawat
defisiensi imun: gizi buruk, HIV
berat, keganasan)?

7 Apakah saat ini anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
menjalani pengobatan diizinkan oleh dokter yang
imunosupresan jangka panjang merawat
(steroid lebih dari 2 minggu,
sitostatika)?

8 Apakah anak mempunyai riwayat Jika Ya, vaksinasi disarankan di

alergi berat seperti sesak napas, rumah sakit
bengkak, urtikaria di seluruh tubuh
atau gejala syok anafilaksis (tidak
sadar) setelah vaksinasi
sebelumnya?

9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi disarankan

hemofilia/kelainan pembekuan dirumah sakit
darah?

HASIL SKRINING : Paraf petugas:

LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
No. Batch:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:

C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
Paraf petugas:
Tanpa keluhanAda

keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI DOSIS KE-2

(Formulir diisi bagi peserta vaksin umur 6 – 12 tahun )

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : . ... .... ......... .. ...... ............ ........
Tempat / Tanggal Lahir :.............................................
Jenis Kelamin :.............................................
Pekerjaan :.............................................
Alamat :.............................................
.............................................
Nomor Telpon :................. ............................
Adalah orang tua dari :
N a m a Siswa :.............................................
Kelas / Nomor Urut :.............................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan SETUJU/ TIDAK

SETUJU untuk diberikan vaksinasi covid-19 kepada anak saya.

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan vaksinasi tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkan (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) telah cukup dijelaskan dan telah sayamengerti
semua.

Demikian pernyataan persetujuan/izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

• NB : Coret yang tidak perlu

. . . . . . . . . . . . . . . .. , ..... Februari 2022

Yang membuat pernyataan

.......................