LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GERONTIK

PUSKESMAS JANTI

OLEH:

ROSA ISTIQOMAH
NIM : P17212215051

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN MALANG
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DI PUSKESMAS JANTI

Disusun Oleh :

ROSA ISTIQOMAH
NIM : P17212215051

Telah diperiksa dan disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Pembimbing institusi Pembimbing Lahan

( ) ( )

Kepala Ruangan

( )
 LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Pengertian

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu peningkatan abnormal tekanan
darah dalam pembuluh darah arteri yang mengangkut darah dari jantung dan
memompa keseluruh jaringan dan organ–organ tubuh secara terus-menerus lebih dari
suatu periode (Irianto, 2014). Hal ini terjadi bila arteriol-arteriol konstriksi.
Konstriksi arterioli membuat darah sulit mengalir dan meningkatkan tekanan
melawan dinding arteri. Hipertensi menambah beban kerja jantung dan arteri yang
bila berlanjut dapat menimbulkan kerusakan jantung dan pembuluh darah (Udjianti,
2010). Hipertensi sering juga diartikan sebagai suatu keadaan dimana tekanan darah
sistolik lebih dari 120 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 80 mmHg (Muttaqin,
2009).

1.2 Etiologi

a. Hipertensi primer atau esensial

Hipertensi primer atau esensial adalah tidak dapat diketahui penyebabnya.
Hipertensi esensial biasanya dimulai sebagai proses labil (intermiten) pada
individu pada akhir 30-an dan 50-an dan secara bertahap “menetap” pada
suatu saat dapat juga terjadi mendadak atau berat, perjalanannya dipercepat
atau “maligna” yang menyebabkan kondisi pasien memburuk dengan cepat.
Penyebab hipertensi primer atau esensial adalah gangguan emosi, obesitas,
konsumsi alcohol yang berlebih, kopi, obat-obatan, faktor keturunan (Brunner
& Suddart, 2015). Sedangkan menurut Robbins, (2007) beberapa faktor yang
berperan dalam hipertensi primer atau esensial mencakup pengaruh genetik
dan pengaruh lingkungan seperti stress, kegemukan, merokok, aktivitas fisik
kurang, dan konsumsi garam dalam jumlah besar di anggap sebagai faktor
eksogen dalam hipertensi.
b. Hipertensi sekunder
 Hipertensi sekunder adalah kenaikan tekanan darah dengan penyebab tertentu
seperti penyempitan arteri renalis, penyakit parenkim ginjal, berbagai obat,
disfungsi organ, tumor dan kehamilan (Brunner & Suddart, 2015). Sedangkan
menurut Wijaya & Putri (2013), penyebab hipertensi sekunder diantaranya
berupa kelainan ginjal seperti tumor, diabetes, kelainan adrenal, kelainan
aorta, kelianan endokrin lainnya seperti obesitas, resistensi insulin,
hipertiroidisme dan pemakaian obat-obatan seperti kontasepsi oral dan
kartikosteroid.

1.3 Tanda dan Gejala

Menurut Buana Dewi, (2016) tanda dan gejala hipertensi dibedakan menjadi dua,
yaitu:

1) Tidak ada gejala

Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat dihubungkan dengan peningkatan
tekanan darah, selain penentuan tekanan arteri oleh dokter yang memeriksa.

2) Gejala yang lazim

Sering dikatakan bahwa gejala terlazim yang menyertai hipertensi meliputi

nyeri kepala dan kelelahan. Dalam kenyataannya ini merupakan gejala terlazim
yang mengenai kebanyakan pasien yang mencari pertolongan medis. Beberapa
pasien yang menderita hipertensi yaitu :

a) Mengeluh sakit kepala, pusing

b) Lemas, kelelahan

c) Sesak nafas

d) Gelisah

e) Mual
 f) Muntah

g) Epistaksis

h) Kesadaran menurun

1.4 Patofisiologi

Menurut Yusuf (2008), Tekanan darah dipengaruhi oleh curah jantung dan tahanan
perifer. Tubuh mempunyai sistem yang berfungsi mencegah perubahan tekanan darah
secara akut. Sistem tersebut ada yang bereaksi ketika terjadi perubahan tekanan darah
dan ada juga yang bereaksi ketika terjadi perubahan tekanan darah secara akut.
Sistem tersebut ada yang bereaksi ketika terjadi perubahan tekanan darah dan ada
yang bereaksi lebih lama. Sistem yang cepat tersebut antara lain reflek kardiovaskular
melalui baroreseptor, reflek kemorereptor, respon iskemia susunan saraf pusat, dan
reflek yang berasal dari atrium, arteri pulmonalis, dan otot polos. Sistem lain yang
kurang cepat merespon perubahan tekanan darah melibatkan respon ginjal dengan
perngaturan hormon angiotensin dan vasopresor.

Kejadian hipertensi dimulai dengan adanya atherosklerosis yang merupakan

bentuk dari arterioklerosis (pengerasan arteri). Antherosklerosis ditandai oleh
penimbunan lemak yang progresif pada dinding arteri sehingga mengurangi volume
aliran darah ke jantung, karena sel-sel otot arteri tertimbun lemak kemudian
membentuk plak, maka terjadi penyempitan pada arteri dan penurunan elastisitas
arteri sehingga tidak dapat mengatur tekanan darah kemudian mengakibatkan
hipertensi. Kekakuan arteri dan kelambanan aliran darah menyebabkan beban jantung
bertambah berat yang dimanisfestasikan dalam bentuk hipertrofo ventrikel kiri
(HVK) dan gangguan fungsi diastolik karena gangguan relaksasi ventrikel kiri
sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan darah dalam sistem sirkulasi. (Hull,
1996; dalam Bustan 2007).

Berdasarkan uraian patofisiologi hipertensi diatas dapat disimpulkan bahwa

hipertensi dimulai adanya pengerasan arteri. Penimbunan lemak terdapat pada
dinding arteri yang mengakibatkan berkurangnya volume cairan darah ke jantung.
Penimbunan itu membentuk plak yang kemudian terjadi penyempitan dan penurunan
elastisitas arteri sehingga tekanan darah tidak dapat diatur yang artinya beban jantung
bertambah berat dan terjadi gangguan diastolik yang mengakibatkan peningkatan
tekanan darah (Hamid, 2018).
1.5 Pathway

Faktor Predisposisi: Usia, jenis kelamin, merokok, stress, kurang olahraga, faktor genetik, alkohol, konsentrasi garam, obesitas

Klien ingin bisa Termotivasi melakukan

Hipertensi
kembali sehat perubahan perilaku

Kerusakan vaskuler
pembuluh darah Mencari informasi

Perubahan struktur Kesiapan peningkatan

pengetahuan

Penyumbatan
pembuluh darah

Gangguan sirkulasi Vasokontriksi Gangguan sirkulasi

Resistensi pembuluh darah Otak

ke otak meningkat

Suplai O2 ke otak Gangguan pola

Nyeri berkurang tidur
1.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Hemoglobin / hematokrit : mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume

cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor-faktor resiko seperti
hipokoagulabilitas, anemia
2. BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal.
3. Glukosa : Hiperglikemia (diabetes melitus adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan hipertensi).
4. Kalium serum : hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama
(penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.
5. Kalsium serum : peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan
hipertensi.
6. Kolesterol dan trigeliserida serum : peningkatan kadar dapat mengindikasikan
pencetus untuk/adanya pembentukan plak ateromatosa (efek kardiofaskuler
7.  Pemeriksaan tiroid : hipertiroidisme dapat mengakibatkan vasikonstriksi dan
hipertensi.
8. Kadar aldosteron urin dan serum : untuk menguji aldosteronisme primer
(penyebab).
9. Urinalisa : darah, protein dan glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan
atau adanya diabetes.
10. VMA urin (metabolit katekolamin) : kenaikan dapat mengindikasikan adanya
feokomositoma (penyebab); VMA urin 24 jam dapat digunakan untuk
pengkajian feokromositoma bila hipertensi hilang timbul.
11. Asam urat: hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor resiko
terjadinya hipertensi.
12. Steroid urin : kenaikan dapat mengindikasikan hiperadrenalisme,
feokromositoma atau disfungsi ptuitari, sindrom Cushing’s; kadar renin dapat
juga meningkat.
13. IVP : dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi, seperti penyakit parenkim
ginjal, batu ginjal dan ureter.
 14. Foto dada : dapat menunjukkan obstruksi kalsifikasi pada area katub; deposit
pada dan/ EKG atau takik aorta; perbesaran jantung.
15. CT scan : mengkaji tumor serebral, CSV, ensevalopati, atau feokromositoma.
16. EKG: dapat menunjukkan perbesaran jantung, pola regangan, gangguan
konduksi. Catatan : Luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda
dini penyakit jantung hipertensi.

1.7 Penatalaksanaan Medis

a. Penatalaksanaan Non Farmakologis
1. Diet
Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan BB dapat
menurunkan tekanan darah dibarengi dengan penurunan aktivitas rennin
dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma.
2. Aktivitas.
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan dengan
batasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan, jogging,
bersepeda atau berenang.
b. Penatalaksanaan Farmakologis.
Secara garis besar terdapat bebrapa hal yang perlu diperhatikan dalam
pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu:
1. Mempunyai efektivitas yang tinggi.
2. Mempunyai toksitas dan efek samping yang ringan atau minimal.
3. Memungkinkan penggunaan obat secara oral.
4. Tidak menimbulakn intoleransi.
5. Harga obat relative murah sehingga terjangkau oleh klien.
6. Memungkinkan penggunaan jangka panjang.
Golongan obat - obatan yang diberikan pada klien dengan hipertensi seperti
golongan diuretic, golongan betabloker, golongan antagonis kalsium,golongan
penghambat konversi rennin angitensin.
1.8 Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1. Pengkajian
a. Aktivitas
1) Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
2) Tanda :Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,
takipnea.
b. Sirkulasi
1) Gejala: Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung
koroner/katup dan penyakit cebrovaskuler, episode palpitasi.
2) Tanda : Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis,
jugularis, radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi
vena jugularis, kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi
perifer) pengisian kapiler mungkin lambat/ tertunda.
c. Integritas Ego
1) Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress
multiple (hubungan,keuangan, yang berkaitan dengan
pekerjaan.
2) Tanda : Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue
perhatian, tangisan meledak,otot muka tegang, pernafasan
menghela, peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi
1) Gejala:Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau
riwayatpenyakit ginjal padamasa yang lalu).
e. Makanan/cairan
2) Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi
garam, lemak sertakolesterol, mual, muntah dan perubahan BB
akhir akhir ini (meningkat/turun), Riwayat penggunaan diuretic
3) Tanda: Berat badan normal atau obesitas, adanya edema,
glikosuria.
 f. Neurosensori
1) Gejala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyut, sakit kepala,
suboksipital (terjadi saatbangun dan menghilangkan secara
spontansetelah beberapa jam),Gangguan penglihatan (diplobia,
penglihatan kabur,epistakis).
2) Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi
bicara,efek, proses piker,penurunan keuatan genggaman
tangan.
g. Nyeri/ ketidaknyaman
1) Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung),
sakitkepala.
h. Pernafasan
1) Gejala:Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja
takipnea,ortopnea,dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan
sputum, riwayat merokok.
2) Tanda:Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori
pernafasan bunyinafas tambahan(krakties/mengi), sianosis.
i. Keamanan
1) Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler

serebral
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan tekanan darah
(hipertensi)
3. Kesiapan peningkatan pengetahuan berhubungan dengan pemahaman kondisi
yang di alami.
3. Rencana Tindakan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
Nyeri (sakit kepala) Setelah di lakukan Manajemen Nyeri (1.08238)
berhubungan dengan tindakan keperawatan
1. Observasi
peningkatan tekanan selama, diharapkan
 lokasi, karakteristik,
vaskuler serebral nyeri berkurang durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
dengan kriteria hasil:
 Identifikasi skala nyeri
1. Kemampuan  Identifikasi respon nyeri
non verbal
mengenali penyebab
 Identifikasi faktor yang
nyeri meningkat memperberat dan
memperingan nyeri
2. Kemampuan
 Identifikasi pengetahuan
menggunakan tehnik dan keyakinan tentang
nyeri
non-farmakologi
 Identifikasi pengaruh
meningkat budaya terhadap respon
nyeri
3. Tekanan darah
 Identifikasi pengaruh
membaik. nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan
4. Pola tidur membaik
terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
 pencahayaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan

tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Gangguan pola tidur Setelah di lakukan Dukungan Tidur (L.05174)

berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi
peningkatan tekanan selama, diharapkan 1. Identifikasi pola aktivitas dan
darah (hipertensi) pola tidur membaik tidur
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi fak tor penganggu
1. Keluhan sulit tidur tidur
menurun 3. Identifikasi makanan dan
2. Keluhan sering minuman yang mengganggu tidur
terjaga menurun 4. Mengidentifikasi obat tidur yang
3. Keluhan tidak puas dikonsumsi
tidur menurun Terapeutik
4. Keluhan pola tidur 5. Modifikasi lingkungan
berubah menurun 6. Batasi waktu tidur siang
5. Keluhan istirahat 7. Fasilitasi menghilangkan stres
 tidak cukup menurun sebelum tidur
8. Tetapkan jadwal rutin tidur
9. Lakukan prosedur untuk
eningkatkan kenyamanan
10. Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan/atau tindakan unruk
menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi
11. Jelaskan pentingnya tidurcukup
selama sakit
12. Anjurkan menepati kebiasaan
tidur
Kesiapan peningkatan Setelah di lakukan Edukasi Kesehatan (1.12383)
pengetahuan tindakan keperawatan 1. Observasi
- Identifikasi kesiapan dan
berhubungan dengan selama, diharapkan
kemampuan menerima
pemahaman tentang tingkat pengetahuan informasi
- Indetifikasi faktor-faktor
kondisi yang dialami membaik dengan
yang dapat meningkatkan
kriteria hasil: dan menurunkan motivasi
perilaku perilaku hidup
1. Dapat
bersih dan sehat
melaksanakan perilaku 2. Terapeutik
- Sediaakan materi dan media
sesuai anjuran.
pendidikankesehatan
2. Mampu - Jadwalkan pendidikan
ksehatan sesuai kesepakatan
menjelaskan
- Berikan kesempatan untuk
pengetahuan suatu bertanya
3. Edukasi
topic.
- Jelaskan faktor resiko hidup
3. Mampu mengenal bersih dan sehat
- Ajarkan perilaku hidup
masalah yang di
bersih dan sehat
hadapi - Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
4. Tidak ada persepsi
meingkatkan perilaku hidup
yang salah terhadap bersih dan sehat
masalah.
5. Menjalankan
pemeriksaan secara
tepat.
 DAFTAR PUSTAKA
Buana Dewi, A. (2016). GAMBARAN SIKAP KELUARGA TERHADAP LANSIA
DENGAN HIPERTESI DI DESA TIRTONIRMOLO KASIHAN BANTUL.
Poltekkes Jogja, 2011, 8–25.
Hamid. (2018). ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA TN.M DENGAN
HIPERTENSI PADA NY.A DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ASINUA
KABUPATEN KONAWE. Energies, 6(1), 1–8.
http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1120700020921110%0Ahttps://
doi.org/10.1016/j.reuma.2018.06.001%0Ahttps://doi.org/10.1016/
j.arth.2018.03.044%0Ahttps://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/
S1063458420300078?
token=C039B8B13922A2079230DC9AF11A333E295FCD8
 FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

Unit/UPT : Puskesmas Janti Nama Wisma :-

Nama Klien : Ny.S No Reg : 40128
Umur : 77 tahun Jenis kelamin :P
Alamat Asal : Klayatan
Tanggal waktu datang : 20 Desember 2021 Lama tinggal di panti : -
Orang yang bias dihubungi/penanggung jawab (Nama) :
Alamat : No Telp :

1. PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Penyakit / masalah kesehatan saat ini : Hipertensi
Keluhan utama saat ini : pasien mengatakan sakit kepala dan tengkuk/leher terasa berat
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan sakit kepala terasa sakit hingga
menjalar ke leher bagian belakang, terasa pusing kadang cekot-cekot
Riwayat penyakit yang lalu : pasien mengatkan mempumyai riwayat HT
Merokok : √ Tidak …. Ya
Jumlah rokok yang dikonsumsi : …. <1 pak/ hari …. 1-2pak/hari …. >2pak/hari
Minum kopi : …. 1 gls/hr …. 2 gls/hr …. >2 gls/hr √ tidak
Suka makan asin : √ Ya …. Tidak
Suka makan manis : √ Ya …. Tidak
Mengkonsumsi tinggi purin : …. Sering √ Kadang ..Tidak pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak : …. Sering √ Kurang …. Tidak pernah
Alcohol : √ Tidak …. Ya, Jenis : …...……………………………………………………………………...
Jumlah mengkonsumsi alcohol: …. <1 botol/hari …. 1-2 botol/hari …. > 2 botol/hari
Mengkonsumsi obat-obatan dijual bebas tanpa resep : √ Tidak …. Ya, Macam : …………………………
Alergi (obat, makanan, plester, cairan ) : √ Tidak …. Ya, Macam : ……………………………….………
Reaksi alergi : -
Harapan tinggal di panti :pasien tinggal dirumah bersama keluarganya
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (pengertian, penyebab, tanda gejala, cara
perawatan) : Klien sedikit mengetahui tentang penyakitnya
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit / masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan): Pasien
kurang mengetahui tentang pencegahan penyakitnya.
Pengetahuan tentang keamanan/ keselamatan (pencegahan terhadap cedera/ kecelakaan): Pasien kurang
mengetahui tentang keamanan dan keselamatan terhadap cedera/kecelakaan.
2. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor Yang
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/ sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar(jika tidak bisa, gunakan kursi roda) 0 5 5
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah : 85
Interpretasi :
Jika skore < 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktivitas
Jika skore >60 - <90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
Kesimpulan : Klien memerlukan bantuan minimal/ringan
Alat bantu : √ Tidak …. Kruk …. Pispot disamping tempat tidur …. Tripot …. Walker …. Tongkat
…. Kursi roda …. Lain-lain, sebutkan..............................................................................................

3. NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis makanan saat ini dan suplemen : Nasi, lauk pauk, dan sayur
Diet/ makanan pantangan yg dijalani saat ini : √ Tidak …. Ya, Macam: …………………………….
Program diit saat ini: …. Tidak √ Ya, Macam : Mengurangi konsumsi garam.
Jumlah porsi setiap kali makan: √ porsi habis, Frekuensi dalam sehari: 3×dalam sehari
Nafsu makan : √ Normal …. Bertambah …. Berkurang …. Penurunan sensasi rasa …. Mual …. Muntah
…. Stomatitis
Berat badan saat ini : 60 Kg, Tinggi badan : 155 cm
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir : √ Tidak naik / turun …. Kg …. Naik .........Kg
Kesukaran menelan : √ Tidak …. Ya …. padat …. cairan
Gigi palsu : √ Tidak …. Ya …. bagian atas …. bagian bawah
Gigi ompong : ..Tidak √ Ya …. bagian atas √ bagian bawah …. sebagian besar
Jumlah cairan/ minum : ..< 1 ltr/hari √ 1-2 ltr/hari …. > 2 ltr/hari
Jenis cairan : Air putih, kadang teh hangat
Riwayat masalah penyembuhan kulit : √ Tidak ada …. Penyembuhan abnormal …. ada ruam …. Kering ….
ada luka/lesi …. pruritus
Pengkajian determinan nutrisi : √ Baik/ tidak ada resiko …. Resiko moderate …. Resiko tinggi
(lihat lampiran form 1)
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : ………………………………………………………….
Distres spiritual : …. Tidak …. Ya, Sebutkan : …………………………………………………………….

4. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB) : 1-2 kali/hari …. kali/minggu
Tgl Defekasi terakhir : 19 Desember 2021
Pola BAB saat ini : √ dalam batas normal (DBN) ____Konstipasi ___ Diare ___Inkontinensia ____
Nyeri ____ Keluar darah Warna faeces : __kuning kecoklatan___
Colostomy : √ tidak ____ Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___ Ya ___tidak
Kebiasaan BAK : > 5-6 kali/hari Jumlah > 1500 cc/hari √ Malam sering berkemih
______ Kebiasaan menahan/beser _____Nyeri/disuri _____Menetes/Oliguri _____Anuri
Warna urin :Kuning jernih Alat bantu : ____Folley kateter tidak____kondom kateter __tidak___ngompol

5 TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : 7-8 jam/malam hari 2-3 jam/tidur siang . Nyenyak tidur √ Ya ___tidak
Masalah tidur___ Tidak ada √Ya _____terbangun malam hari ____Sulit tidur/Insomnia
____Mimpi buruk ____Nyeri/tidak nyaman ____Gangguan Psikologis. Sebutkan : saat kadang tiba-tiba
kepala terasa berat

6. KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental : √ stabil ___ Afasia ___Sukar bercerita ___ Disorientasi ___Kacau mental
____Menyerang/agresif _____tidak ada respons
Pengkajian emosional : √ tidak ada masalah emosional _____tidak ada masalah (Lihat Lampiran Form 2)
Berbicara : √ Normal ____Bicara tidak jelas _____Berbicara inkoheren
_______Tidak dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai : _____
Lain-lain: __
Kemampuan memahami : √ Ya ____tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ :
√ Fungsi intelektual utuh ____Kerusakan intelektual ringan _______Kerusakan intelektual sedang
________kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : √ tidak ada gangguan kognitif
______gangguan kognitif sedang _____ gangguan kognitif sedang _______gangguan kognitif berat (Lihat
Lampiran Form 4)
Kecemasan : √ Ringan ____Sedang _____Berat (Lihat Lampiran Form 5)
____Panik Ketakutan : √ Tidak ___Ya _____________________
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short form) dari Yesafage : √ Tidak ada depresi
_______ Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6)
Pendengaran √ DBN _____Terganggu (__Ka __Ki) ____Tull (____Ka ____Ki)
_____Alat bantu dengar ____Tinitus
Penglihatan : ___DBN ____Kacamata ____Lensa kontak √ Mata kabur √ Kanan √ Kiri ____Buta
_______Kanan ____Kiri Vergito: ____ Ya _____Tidak
Nyeri: _____Tidak √ Ya √ Akut ____Kronis Lokasi nyeri: leher bagian belakang
Nyeri berkurang dengan cara: pasien memeriksakan ke puskesmas, untuk mendapatkan obat
______Tidak dapat

7. TOLERANSI KOPING STRESS/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti : pasien tinggal bersama keluarganya
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan : Ya Tidak √
Adakah penurunan harga diri : Ya Tidak √
Adakah ancaman kematian : Ya Tidak √
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : Ya√Tidak
Adakan masalah keuangan : Ya Tidak √
Pola Koping Individual : Konstruktif/efektif tidak efektif Tidak mampu

8. SEXUALITAS/REPRODUKSI
Periode Menstruasi Terakhir (PMT) : saat berumur 60 an
Masalah menstuasi/hormonal : Ya √ Tidak Pap Smear Terakhir:
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri : Ya √Tidak Gangguan Seksual :
Penyebab :

9. PERAN DAN HUBUNGAN

Peran saat ini yang dijalankan : Janda
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : √ Tidak ada masalah Ada masalah, sebutkan :
Sistem Pendukung : Pasangan(Isti/Suami) √ Saudara/famili Orangtua/wali teman
dekat tetangga
Interaksi degan orang lain : √ Baik Ada masalah
Menutup diri : Ya Tidak √
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Ya Tidak √
Pengkajian Fungsi sosial dengan APGAR Keluarga Dengan Lansia : √ Fungsi baik Disfungsi
Berat Disfungsi sedang (lihat Lampiran form 7)
10. NILAI DAN KEYAKINAN
Agama yang dianut : Islam Pantangan agama : √ Tidak Ya, sebutkan:

Meminta dikunjungi Rohaniawan : Ya √ Tidak

Nilai dan keyakinan terhadap penyakit yang diderita: Klien percaya jika penyakit itu pasti bisa sembuh, dan
bersabar
Distress spiritual : √ Tidak Ya

11. PENGKAJIAN FISIK (OBJEKTIF)

1.KEADAAN UMUM DAN VITALSIGN
Keadaan umum : √ Baik Lemah/berbaring di TT Kesadaran : √ CM Somnolen
Apatis Coma Suhu36,4 Nadi : 91 x/mnt TD:195/99 mmHg Lemah
tidak teratur RR: 20 x/mnt
2. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas : √ DBN Dangkal Cepat-dalam cepat-dangkal
Batuk : √ Tidak Ya Sputum : Tidak ada Banyak Warna
Auskultasi :
Lobus Ka. Atas : √ DBN Suara abnormal:
Lobus Ki. Atas : √ DBN Suara abnormal
Lobus Ka. Bawah : √ DBN suara abnormal
Lobus Ki. Bawah : √ DBN Suara abnormal
Bunyi Jantung : √ DBN Bunyi abnormal
Pembesaran vena jugularis : Ya √ Tidak Edema Tungkai : Tidak Ya
Sebutkan
Nadi Kanan (Pedalis) : √ Kuat Lemah Tak Ada
Nadi Kiri (Pedalis) : √ Kuat Lemah Tidak ada
3.METABOLIK INTEGUMEN
Kulit :
Warna : √ DBN Pucat Sianosis Kuning/ikterik Lain-lain
Suhu Kulit : √ DBN Hangat dingin Turgor : DBN Buruk
Edema : √ Tidak ada Ya (jelaskan/Lokasi)
Lesi : √ Tidak ada Ya (jelasakan/lokasi)
Memar : √ Tidak ada Ya (jelaskan/lokasi)
Kemerahan : √ Tidak ada Ya(jelaskan/lokasi)
 Gatal-gatal : √ Tidak ada Ya (jelaskan/lokasi)
Terpasang selang infus/cateter : √ Tidak ada Ya (jelaskan/lokasi)
Gusi : √ Tidak ada Ya (jelaskan/lokasi)
Gigi : √ Tidak ada Ya (jelaskan/lokasi)
Abdomen :
Bising usus : √ ada ....... tidak ada Ascites √ tidak ....... ya
Nyeri tekan : √ tidak ........ ya jelaskan.................
Kembung : √ tidak ..... ya teraba massa/tumor : √ tidak ..... ya
4. NEURO/SENSORI
Pupil : √ Sama …… Tidak Sama …… Kiri : …… Kanan …… Ki dan Ka
Reaksi Terhadap cahaya:
Kiri : √ Ya …… Tidak/Sebutkan ……
Kana : √ Ya …… Tidak Sebutkan …………………………………………..
Keseimbangan : 1) skore……….. Kesimpulan √ Baik …… kurang
1) Kecepatan Berjalan : Skors …… kesimpulan √ baik ……… cukup …… kurang
……tidak mampu ( lihat lampiran Form 6)
Genggaman tangan : √ sama kuat …… lemah/paralisis (……Ka ……Ki)
Otot kaki : √ sama kuat …… lemah paralysis (……ka ……ki)
Parastesia/kesemutan : Tidak ……√ Ya sebutkan kadang kesemutan pada kaki kanan dan kiri
Anastesis : √ Tidak ……Ya, sebutkan ………………………………………..

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Labotorium
Jenis Hb GDP/GP HDL/ Uric Ureum Widal Lain 2… Lain 2 …
2 jam PP LDL/VLDL Acid
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen -
3. ECG -
4. USG -
5. Lain – Lain -
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)
Nama Obat Dosis Cara Pemberian
B complex 1×1 Oral
Amlodipine 1×10 g Oral

NAMA PERAWAT :Rosa Istiqomah TANDA TANGAN :

JABATAN : Mahasiswa TANGGAL : 20 Desember 2021
Lampiran Form 1:
pengkajian determinan nutrisi pada lansia :
No. Indikators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahanjumlah dan jenis 1
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 0
3. Makan sedikit buah, sayur, atau oahan susu 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 0
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan 0
yang keras
6. Tidak selalu mempunyai ukup uang untuk membeli makanan 0
7. Lebih serig makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terai minum obat3 kali atau lebih setiap harinya 0
9. Mengalami penurunan berat badan 5 kg dalam 6 bulan terakhir 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau 0
makan sendiri
Total score 2

Interpretations
0 -2 : good 3 – 5 : moderate nutritional risk 6 > : high nutritional risk
Kesimpulan : Klien mendapatkan score 2
Kebutuhan nutrisi klien good
Lampiran Form 2

Pengkajian Masalah Emosional

Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur TIDAK
(2) Ada masalah atau banyak pikiran TIDAK
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri TIDAK
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir TIDAK

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika

jawabann ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban

ya, maka masalah emosional ada atau ada
gangguan emosional
Gangguan emosional
Kesimpulan: Klien tidak mengalami masalah gangguan emosional
Lampiran Form 3
Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short potable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
Benar Salah Nomor Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, secara menurun
Jumlah Benar: 9
Interpretasi :
Salah 0-3 : Fungsi Intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi Intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi Intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi Intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Klien memiliki fungsi intelektual utuh
Lampiran Form 4
IDENTIFIKASI ASKEP KOGNITIF
Dengan menggunakan MSSE (Mini Mental Status Exam)
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIENT
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2021
Hari : Rabu
Musim : Hujan
Bulan : Oktober
Tanggal : 6
2 Orientasi 5 4 Dimana Sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia
Panti : Puskesmas
Provinsi : Jawa Timur
Wisma : -
Kabupaten/Kota : Malang
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 Nama obyek (missal : kursi, Meja, Kertas),
Kemudian ditanyakan kepada klien,Menjawab :
1) Kursi 2) Kertas 3) Meja
4 Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7
Dan sampai 5 Tingkat.
Kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 70 5). 62
5 Mengingat 3 3 Minta Klien Untuk Mengulangi ketiga obyek pada poin Ke
2 (tiap point nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
1) Meja
2) Kertas
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut : *tidak ada
dan jika atau tetapi)
Klien Menjawab : Tidak ada

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3

langkah.
 4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7) *Tutup mata anda*
8) Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9) Menyalin gambar 2 Segi lima yang paling bertumpuk

Total Nilai 30 25

Interpretasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Klien tidak ada gangguan kognitif

Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Tidak Pernah Jarang Sering
N Pertanyaan Pernah (1) (2) (3) Keterangan
o. (0)
1. Apakah Anda merasa jantung √
berdebar kencang dan kuat ?
2. Apakah nafas Anda pendek ? √
3. Apakah Anda mengalami √
 gangguan pencernaan ?
4. Apakah Anda merasa seperti √
hal yang tidak nyata atau diluar
diri Anda sendiri ?
5. Apakah Anda merasa seperti √
kehilangan control ?
6. Apakah Anda takut dihakimi √
oleh orang lain ?
7. Apakah Anda malu/takut √
dipermalukan ?
8. Apakah Anda sulit untuk tidur ? √
9. Apakah Anda kesulitan untuk √
tetap tertidur/tidak nyenyak ?
10. Apakah Anda muda √
tersinggung ?
11. Apakah Anda mudah marah ? √
12. Apakah Anda mengalami sulit √
berkonsentrasi ?
13. Apakah Anda mudah terkejut ? √
14. Apakah Anda kurang tertarik √
dalam melakukan sesuatu yang
Anda senangi ?
15. Apakah Anda merasa terpisah √
atau terisolasi dari orang lain ?
16. Apakah Anda merasa seperti √
pusing/bingung ?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk √
diam ?
18. Apakah Anda merasa terlalu √
khawatir ?
19. Apakah Anda tidak bias √
mengendalikan kecemasan
Anda ?
20. Apakah Anda merasa gelisah, √
tegang ?
21. Apakah Anda merasa lelah ? √
22. Apakah Anda merasa otot-otot √
tegang ?
23. Apakah Anda mengalami sakit √
punggung, sakit leher, atau otot
kram ?
24. Apakah Anda merasa hidup √
Anda tidak terkontrol ?
25. Apakah Anda merasa sesuatu √
yang menakutkan akan terjadi ?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya adalah
dengan system skoring tersebut yaitu :
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering
Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
tertinggi.
Nilai 0-18 = level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 = kecemasan ringan
Nilai 38-55 = kecemasan sedang
Nilai 56-75 = kecemasan berat
kesimpulan : Klien mengalami level minimal dari kecemasan
Lampiran Form 6
Pengkajian Depresi
Geriatic Depressoion Scale (Short Form)dariYesavage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
Jawaban
No. Pertanyaan Ya Tida Hasil
k
1. Anda puas dengan kehidupan nanda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa/kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia disepanjang waktu 0 1 0
8. Anda merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar melakukan sesuatu hal 1 0 1
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik/bersemangat 1 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 3
Interpretasi :
Jika diperoleh nilai skore 5 atau lebih, maka dindikasikan dsepresi
Kesimpulan: Klien tidak di indikasikan depresi
Lampiran Form 7
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat skrining dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia
No URAIAN FUNGSI SKORE
.
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman –teman ) ADAPTATION 2
Saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas denga cara keluarga (teman-teman) sayamembicarakan PARTNERSHIP 2
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah degan saya
3. Saya puas degan cara keluarga (twman-teman)saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakuakan aktivitas/ arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) sayamengekspresikan AFFECTION 2
afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman teman saya dan saya menyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori skore :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab :
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang :1 3). Hamper teidak pernah : skore 0
Intepretasi :
< 3 = disfungsi berat
4-6 = disfungsi sedang
>6 = fungsi baik
Kesimpulan : Klien memiliki fungsi sosial baik
Lampiran Form 8
Pengkajian Keseimbangan
NO INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) SKOR
1 Posisi duduk 0
a. Belajar atau slide di kursi 1
b. Stabil dan aman
2 Berdiri dari kursi 0
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 1
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 2
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan
3 Usaha untuk berdiri 0
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 1
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 2
c. Mampu dalam satu kali upaya
4 Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama) 0
a. Tidak kokoh (goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 1
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) 2
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/ pegangan
5 Keseimbangan berdiri 0
a. Tidak kokoh (goyah, tidak stabil) 1
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau menggunakan 2
alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/ pegangan
6 Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian pemeriksa 0
mendorong perlahan tulang dada subyek 3X dengan telapak tangan 1
a. Mulai terjatuh 2
b. Goyah/ sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri
c. Kokoh berdiri/ stabil
7 Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6) 0
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 1
b. Berdiri kokoh (stabil)
8 8.1 Berbalik 360º 0
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 1
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 0
8.2 Berbalik 360º 1
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)
 b. Berdiri kokoh (stabil)
9 Duduk ke kursi 0
a. Tidak aman (kesalahan mempersiapkan jarak, langsung menjatuhkan diri ke kursi) 1
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 2
c. Aman, gerakan perlahan-lahan
10 Melakukan perintah untuk berjalan 0
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 1
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman
11 11.1 Ketinggian kaki saat melangkah 0
a. Kaki kanan: 1
 Kenaikan kaki tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi 0
> 5 cm 1
 Konstan dan tinggi langkah normal 0
b. Kaki kiri: 1
 Kenaikan kaki tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi 0
> 5 cm 1

 Konstan dan tinggi langkah normal

11.2 Panjang langkah kaki
a. Kaki kanan
 Lagkah pendek tidak melewati kaki kiri
 Melewati kaki kiri
b. Kaki kiri
 Lagkah pendek tidak melewati kaki kanan
 Melewati kaki kanan
12 Kesimetrisan langkah 0
a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 1
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama
13 Kontinuitas langkah kaki 0
a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-berhenti-langkah) 1
b. Langkah terus-menerus/ berkesinambungan
14 Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor 0
a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 1
b. Penyimpangan jalur ringan/ sedang/ butuh alat bantu 2
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu
15 Sikap tubuh saat berdiri 0
a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 1
 b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/ kedua tangan dilebarkan 2
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan
16 Sikap berjalan 0
a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 1
b. Tumit menyentuh lantai
TOTAL SKOR 36
Tinetti Balance + Tinetti Gait (1993)⃰

Interpretasi:
≤18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah
Kesimpulan : Klien memiliki resiko jatuh rendah
 ANALISIS DATA
Data Penunjang Masalah Penyebab
DS: pasien sakit kepala terasa Nyeri akut Hipertensi
sakit hingga menjalar ke leher
kerusakan vaskuler pembuluh darah
bagian belakang, terasa pusing
kadang cekot-cekot perubahan struktur

P : Saat melakukan aktivitas

penyumbatan pembuluh darah
Q : seperti di tekan
R : menyebar vasokonstriksi
S : skala nyeri 7 dari 1-10
gangguan sirkulasi
T : terus - menerus
DO: Nyeri akut
- Pasien tampak memegangi
kepala/leher bagian belakang
- TD: 195/99 mmHg
- N: 91×/menit
- RR: 20×/menit
- S : 36,4 oc
DS: pasien sakit kepala terasa Risiko perfusi perifer
Hipertensi
sakit hingga menjalar ke leher tidak efektif
bagian belakang, terasa pusing kerusakan vaskuler pembuluh darah
kadang cekot-cekot
perubahan struktur
DO:
TD: 195/99 mmHg penyumbatan pembuluh darah
N: 91×/menit
vasokonstriksi
RR: 20×/menit
S : 36,4 oc gangguan sirkulasi

suplai O2 berkurang

risiko perfusi perifer tidak efektif

DS:Klien mengatakan ingin Kesiapan peningkatan Hipertensi (usia, pengetahuan, obesitas)

mengetahui masalah kesehatannya
dan cara pencegahannya
DO:Klien tampak kooperatif
pengetahuan
Kurang pengetahuan tentang penyakit yang
di derita
ternotivasi nelakukan perubahan
 mencari informsasi

Defisit pengetahuan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.S
Ruang : Puskesmas Janti

Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif Tgl Tgl Tgl

Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan 20 Desember

peningkatan tekanan vaskuler serebral 2021

Risiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan 20 Desember

dengan peningkatan tekanan darah 2021

Kesiapan peningkatan pengetahuan 20 Desember

berhubungan dengan pemahaman tentang 2021
kondisi yang dialami

Kode Status A= Aktif T= Teratasi D=Disingkirkan *T= Tidak Berubah

Kode Evaluasi S= Stabil M= Membaik +B = Memburuk K= Kemajuan *TK= Tidak ada
Kemajuan

Nama: Ny. S
Ruang: Puskesmas Janti
Diagnosa Keperawatan
Nyeri (sakit kepala)
berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler
serebral
Risiko perfusi perifer tidak efektif
berhubungan dengan peningkatan
tekanan darah
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama, diharapkan
nyeri berkurang dengan kriteria
hasil:
1. Kemampuan mengenali
penyebab nyeri meningkat
2. Kemampuan menggunakan
tehnik non-farmakologi
meningkat
3. Tekanan darah membaik.
4. Pola tidur membaik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3×7 jam,
diharapkan risiko perfusi perifer
meningkat dengan kriteria hasil:
Intervensi TTD
Manajemen Nyeri (1.08238) Rosa
5. Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
6. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
7. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Perawatan sirkulasi (1.02079) Rosa
1. Observasi
- periksa sirkulasi perifer
- identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
- monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ektermitas
 1. Kekuatan nadi meningkat
2. Tekanan darah sistolik
membaik
3. Tekanan diastolik membaik
Defisit pengetahuan Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3×7 jam,
diharapkan tingkat pengetahuan
membaik dengan kriteria hasil:
1. Perilaku sesuai anjuran
membaik
2. Verbalisasi minat dalam belajar
meningkat
3. Perilaku sesuai dengan
pengetahuan meningkat
4. Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat menurun
2. Terapeutik
- lakukan pencegahan infeksi
3. Edukasi
- Anjurkan berolahraga rutin
- anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolestrol bila perlu
- anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
teratur
- anjurkan progam diet untuk memperbaiki sirkulasi
Edukasi Perilaku Upaya Kesehatan (1.12435) Rosa
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi.
Terapeutik
2. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
4. Berikan kesempatan untu bertanya
5. Gunakan variasi metode pembelajaran
6. Gunakan pendekatan promosi kesehatan dengan
memperhatikan pengaruh dan hambatan dari lingkungan,
sosial serta budaya.
Edukasi
7. Anjurkan menggunakan fasilitas kesehatan
8.Ajarkan program kesehatan dalam kehidupan sehari-hari
9. Ajarkan cara pemeliharaan kesehatan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.S
Ruang : Puskesmas Janti
Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi TTD
20/12//2021 Nyeri akut 1. Mengi dentifikasi lokasi, Rosa
12.30 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
P : Saat melakukan aktivitas
Q : seperti di tekan
R : menyebar
S : skala nyeri 7 dari 1-10
T : terus - menerus
2. Mengdentifikasi skala nyeri
Skala nyeri 7
3. Mengdentifikasi respon nyeri non
verbal
Pasien tampak memegangi leher bagian
nbelakang
4. Mengdentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Nyeri bertambah saat beraktivitas
Nyeri berkurang saat minum obat
5. Memngajakarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
6. Menanjurkan untuk mengontrol
lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
7. menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
8. menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
9. mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri ( tekhnik relakasasi nafas
dalam)
20/12//2021 Resiko perfusi perifer 1. memeriksa sirkulasi perifer Rosa
12.40 tidak efektif TD : 195/99 mmHg
2. mengidentifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi
hasil : nyeri pada leher bagian
belakang
 3. memonitor panas, kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada ektermitas
hasil : kaki sering kesemutan
4. melakukan pencegahan infeksi
hasil :mengajarkan perilaku phbs
5. mengnjurkan berolahraga rutin
6. menganjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah secara
terratur
amplodipin 1x10mg
7. menganjurkan progam diet untuk
memperbaiki sirkulasi
hasil : mengurangi makanan yang
mengandung garam
20/12/2021 Defisit pengetahuan 1. mengidentifikasi kesiapan dan Rosa
12.55 kemampuan menerima informasi.
2. menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
3. membererikan kesempatan
untukbertanya
4.mengjarkan program kesehatan dalam
kehidupan sehari-hari
5. menjelaskanjarkan cara pemeliharaan
kesehatan

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAP)

Nama Klien : Ny.S
Ruang : Puskesmas Janti
Tanggal/Jam/Diagnosa Catatan TTD
Keperawatan
20/12//2021 S: pasien sakit kepala terasa sakit hingga Rosa
Nyeri akut
menjalar ke leher bagian belakang, terasa pusing
kadang cekot-cekot
P : Saat melakukan aktivitas
Q : seperti di tekan
R : menyebar
S : skala nyeri 7 dari 1-10
T : terus - menerus
O:
- Pasien tampak memegangi kepala/leher
bagian belakang
- TD: 195/99 mmHg
 - N: 91×/menit
- RR: 20×/menit
S : 36,4 oc
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
06/10/2021 S: pasien sakit kepala terasa sakit hingga Rosa
Resiko perfusi perifer tudak menjalar ke leher bagian belakang, terasa pusing
efektif kadang cekot-cekot
O:
TD: 195/99 mmHg
N: 91×/menit
RR: 20×/menit
S : 36,4 oc
A: Masalah resiko cidera belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
06/10/2021 S:Klien mengatakan ingin mengetahui masalah Rosa
Defisit pengetahuan kesehatannya dan cara pencegahannya
O:Klien tampak kooperatif
A: Masalah kesiapan peningkatan pengetahuan
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi