FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR LANSIA

Unit/UPT : Puskesmas Janti Nama Wisma :-

Nama Klien : Tn.W No Reg : 40024
Umur : 60 tahun Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat Asal : Kemantun I Simp.Brawijaya
Tanggal waktu datang : 13 Desember 2021 Lama tinggal di panti : -
Orang yang bias dihubungi/penanggung jawab (Nama) :
Alamat : No Telp :

1. PERSEPSI – PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Penyakit / masalah kesehatan saat ini : Jantung
Keluhan utama saat ini : pasien mengatakan saksesak nafas, kaki bengkak, nyeri pada dada
Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan ssesak nafas  1bulan, sering
ngos”an, kaki bengkak, nafsu makan menurun, nyeri pada dada
Riwayat penyakit yang lalu : pasien mengatkan mempumyai riwayat jantung
Merokok : √ Tidak …. Ya
Jumlah rokok yang dikonsumsi : …. <1 pak/ hari …. 1-2pak/hari …. >2pak/hari
Minum kopi : …. 1 gls/hr √. 2 gls/hr …. >2 gls/hr tidak
Suka makan asin : … Ya √Tidak
Suka makan manis : √ Ya …. Tidak
Mengkonsumsi tinggi purin : …. Sering √ Kadang ..Tidak pernah
Mengkonsumsi makanan berlemak : …. Sering √ Kurang …. Tidak pernah
Alcohol : √ Tidak …. Ya, Jenis : …...……………………………………………………………………...
Jumlah mengkonsumsi alcohol: …. <1 botol/hari …. 1-2 botol/hari …. > 2 botol/hari
Mengkonsumsi obat-obatan dijual bebas tanpa resep : √ Tidak …. Ya, Macam : …………………………
Alergi (obat, makanan, plester, cairan ) : √ Tidak …. Ya, Macam : ……………………………….………
Reaksi alergi : tidak ada alergi obat
Harapan tinggal di panti :pasien tinggal dirumah bersama keluarganya
Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (pengertian, penyebab, tanda gejala, cara
perawatan) : pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyebab penyakitnya
Pengetahuan tentang pencegahan penyakit / masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan): Pasien
kurang mengetahui tentang pencegahan penyakitnya
Pengetahuan tentang keamanan/ keselamatan (pencegahan terhadap cedera/ kecelakaan): Pasien kurang
mengetahui tentang keamanan dan keselamatan terhadap cedera/kecelakaan.
2. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor Yang
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/ sebaliknya 5-10 15 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar(jika tidak bisa, gunakan kursi roda) 0 5 5
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah : 90
Interpretasi :
Jika skore < 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktivitas
Jika skore >60 - <90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
Kesimpulan : Klien memerlukan bantuan minimal/ringan
Alat bantu : √ Tidak …. Kruk …. Pispot disamping tempat tidur …. Tripot …. Walker …. Tongkat
…. Kursi roda …. Lain-lain, sebutkan..............................................................................................

3. NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis makanan saat ini dan suplemen : Nasi, lauk pauk, dan sayur
Diet/ makanan pantangan yg dijalani saat ini : √ Tidak …. Ya, Macam: …………………………….
Program diit saat ini: …. Tidak √ Ya, Macam : Mengurangi konsumsi garam.
Jumlah porsi setiap kali makan: √ porsi habis, Frekuensi dalam sehari: 3×dalam sehari
Nafsu makan : √ Normal …. Bertambah …. Berkurang …. Penurunan sensasi rasa …. Mual …. Muntah
…. Stomatitis
Berat badan saat ini : 65 Kg, Tinggi badan : 160 cm
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir : √ Tidak naik / turun …. Kg …. Naik .........Kg
Kesukaran menelan : √ Tidak …. Ya …. padat …. cairan
Gigi palsu : √ Tidak …. Ya …. bagian atas …. bagian bawah
Gigi ompong : ..Tidak √ Ya …. bagian atas √ bagian bawah …. sebagian besar
Jumlah cairan/ minum : ..< 1 ltr/hari √ 1-2 ltr/hari …. > 2 ltr/hari
Jenis cairan : Air putih, kopi hangat
Riwayat masalah penyembuhan kulit : √ Tidak ada …. Penyembuhan abnormal …. ada ruam …. Kering ….
ada luka/lesi …. pruritus
Pengkajian determinan nutrisi : √ Baik/ tidak ada resiko …. Resiko moderate …. Resiko tinggi
(lihat lampiran form 1)
Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita : px yakin dirinya bisa sembuh dan penyakitnya ada
obatnya
Distres spiritual : √ Tidak …. Ya, Sebutkan : …………………………………………………………….

4. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB) : 1-2 kali/hari …. kali/minggu
Tgl Defekasi terakhir : 13 Desember 2021
Pola BAB saat ini : √ dalam batas normal (DBN) ____Konstipasi ___ Diare ___Inkontinensia ____
Nyeri ____ Keluar darah Warna faeces : __kuning kecoklatan___
Colostomy : √ tidak ____ Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___ Ya ___tidak
Kebiasaan BAK : > 5-6 kali/hari Jumlah > 1000 cc/hari √ Malam sering berkemih
______ Kebiasaan menahan/beser _____Nyeri/disuri _____Menetes/Oliguri _____Anuri
Warna urin :Kuning jernih Alat bantu : ____Folley kateter tidak____kondom kateter __tidak___ngompol

5 TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : 8-9 jam/malam hari 2-3 jam/tidur siang . Nyenyak tidur …Ya ___tidak
Masalah tidur___ Tidak ada √Ya _____terbangun malam hari ____Sulit tidur/Insomnia
____Mimpi buruk ____Nyeri/tidak nyaman ____Gangguan Psikologis. Sebutkan : saat kadang tiba-tiba
kepala terasa berat

6. KOGNITIF-PERSEPTUAL
Keadaan mental : √ stabil ___ Afasia ___Sukar bercerita ___ Disorientasi ___Kacau mental
____Menyerang/agresif _____tidak ada respons
Pengkajian emosional : √ tidak ada masalah emosional _____tidak ada masalah (Lihat Lampiran Form 2)
Berbicara : √ Normal ____Bicara tidak jelas _____Berbicara inkoheren
_______Tidak dapat berkomunikasi verbal, Bahasa yang dikuasai : _____
Lain-lain: __
Kemampuan memahami : √ Ya ____tidak
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ :
√ Fungsi intelektual utuh ____Kerusakan intelektual ringan _______Kerusakan intelektual sedang
________kerusakan intelektual berat (Lihat Lampiran Form 3)
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : √ tidak ada gangguan kognitif
______gangguan kognitif sedang _____ gangguan kognitif sedang _______gangguan kognitif berat (Lihat
Lampiran Form 4)
Kecemasan : √ Ringan ____Sedang _____Berat (Lihat Lampiran Form 5)
____Panik Ketakutan : √ Tidak ___Ya _____________________
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short form) dari Yesafage : √ Tidak ada depresi
_______ Ada depresi (Lihat Lampiran Form 6)
Pendengaran √ DBN _____Terganggu (__Ka __Ki) ____Tull (____Ka ____Ki)
_____Alat bantu dengar ____Tinitus
Penglihatan : √ DBN ____Kacamata ____Lensa kontak ..Mata kabur Kanan Kiri ____Buta
_______Kanan ____Kiri Vergito: ____ Ya _____Tidak
Nyeri: _____Tidak √ Ya √ Akut ____Kronis Lokasi nyeri: leher bagian belakang
Nyeri berkurang dengan cara: pasien memeriksakan ke puskesmas, untuk mendapatkan obat
______Tidak dapat

7. TOLERANSI KOPING STRESS/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti : pasien tinggal bersama keluarganya
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan : Ya Tidak √
Adakah penurunan harga diri : Ya Tidak √
Adakah ancaman kematian : Ya Tidak √
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : Ya√Tidak
Adakan masalah keuangan : Ya Tidak √
Pola Koping Individual : √ Konstruktif/efektif tidak efektif Tidak mampu

8. SEXUALITAS/REPRODUKSI
Periode Menstruasi Terakhir (PMT) : saat berumur 60 an
Masalah menstuasi/hormonal : Ya √ Tidak Pap Smear Terakhir:
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri : Ya √Tidak Gangguan Seksual :
Penyebab :

9. PERAN DAN HUBUNGAN

Peran saat ini yang dijalankan : suami
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : √ Tidak ada masalah Ada masalah, sebutkan :
Sistem Pendukung : √ Pasangan(Isti/Suami) √ Saudara/famili Orangtua/wali teman
dekat tetangga
Interaksi degan orang lain : √ Baik Ada masalah
Menutup diri : Ya Tidak √
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Ya Tidak √
Pengkajian Fungsi sosial dengan APGAR Keluarga Dengan Lansia : √ Fungsi baik Disfungsi
Berat Disfungsi sedang (lihat Lampiran form 7)
10. NILAI DAN KEYAKINAN
Agama yang dianut : Islam Pantangan agama : √ Tidak Ya, sebutkan:

Meminta dikunjungi Rohaniawan : Ya √ Tidak

Nilai dan keyakinan terhadap penyakit yang diderita: pasien yakin penyakitnya dapat menghapus dosa-
dosanya
Distress spiritual : √ Tidak Ya

11. PENGKAJIAN FISIK (OBJEKTIF)

1.KEADAAN UMUM DAN VITALSIGN
Keadaan umum : √ Baik Lemah/berbaring di TT Kesadaran : √ CM Somnolen
Apatis Coma Suhu36,4 Nadi : 91 x/mnt TD:160/99 mmHg Lemah
tidak teratur RR: 24 x/mnt
2. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas : √ DBN Dangkal Cepat-dalam cepat-dangkal
Batuk : √ Tidak Ya Sputum : Tidak ada Banyak Warna
Auskultasi :
Lobus Ka. Atas : √ DBN Suara abnormal:
Lobus Ki. Atas : √ DBN Suara abnormal
Lobus Ka. Bawah : √ DBN suara abnormal
Lobus Ki. Bawah : √ DBN Suara abnormal
Bunyi Jantung : √ DBN Bunyi abnormal
Pembesaran vena jugularis : Ya √ Tidak Edema Tungkai : Tidak Ya
Sebutkan
Nadi Kanan (Pedalis) : √ Kuat Lemah Tak Ada
Nadi Kiri (Pedalis) : √ Kuat Lemah Tidak ada
3.METABOLIK INTEGUMEN
Kulit :
Warna : √ DBN Pucat Sianosis Kuning/ikterik Lain-lain
Suhu Kulit : √ DBN Hangat dingin Turgor : DBN Buruk
Edema : Tidak ada √ Ya (jelaskan/Lokasi) edema pada kaki
Lesi : √ Tidak ada Ya (jelasakan/lokasi)
Memar : √ Tidak ada Ya (jelaskan/lokasi)
Kemerahan : √ Tidak ada Ya(jelaskan/lokasi)
 Gatal-gatal : √ Tidak ada Ya (jelaskan/lokasi)
Terpasang selang infus/cateter : √ Tidak ada Ya (jelaskan/lokasi)
Gusi : √ Tidak ada Ya (jelaskan/lokasi)
Gigi : √ Tidak ada Ya (jelaskan/lokasi)
Abdomen :
Bising usus : √ ada ....... tidak ada Ascites √ tidak ....... ya
Nyeri tekan : √ tidak ........ ya jelaskan.................
Kembung : √ tidak ..... ya teraba massa/tumor : √ tidak ..... ya
4. NEURO/SENSORI
Pupil : √ Sama …… Tidak Sama …… Kiri : …… Kanan …… Ki dan Ka
Reaksi Terhadap cahaya:
Kiri : √ Ya …… Tidak/Sebutkan ……
Kana : √ Ya …… Tidak Sebutkan …………………………………………..
Keseimbangan : 1) skore……….. Kesimpulan √ Baik …… kurang
1) Kecepatan Berjalan : Skors …… kesimpulan √ baik ……… cukup …… kurang
……tidak mampu ( lihat lampiran Form 6)
Genggaman tangan : sama kuat …… lemah/paralisis (……Ka …… √Ki)
Otot kaki : .. sama kuat …… √ lemah paralysis (……ka ……√ ki)
Parastesia/kesemutan : √ Tidak ……Ya sebutkan ….
Anastesis : √ Tidak ……Ya, sebutkan ………………………………………..

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Labotorium
Jenis Hb GDP/GP HDL/ Uric Ureum Widal Lain 2… Lain 2 …
2 jam PP LDL/VLDL Acid
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen -
3. ECG : synus tachicardia
4. USG -
5. Lain – Lain -
DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)
Nama Obat Dosis Cara Pemberian
B complex 1×1 Oral
Amlodipine 1×10 g Oral

NAMA PERAWAT :Rosa Istiqomah TANDA TANGAN :

JABATAN : Mahasiswa TANGGAL : 13 Desember 2021
Lampiran Form 1:
pengkajian determinan nutrisi pada lansia :
No. Indikators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahanjumlah dan jenis 1
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 0
3. Makan sedikit buah, sayur, atau oahan susu 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 0
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan 0
yang keras
6. Tidak selalu mempunyai ukup uang untuk membeli makanan 0
7. Lebih serig makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terai minum obat3 kali atau lebih setiap harinya 0
9. Mengalami penurunan berat badan 5 kg dalam 6 bulan terakhir 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau 0
makan sendiri
Total score 2

Interpretations
0 -2 : good 3 – 5 : moderate nutritional risk 6 > : high nutritional risk
Kesimpulan : Klien mendapatkan score 2
Kebutuhan nutrisi klien good
Lampiran Form 2

Pengkajian Masalah Emosional

Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur TIDAK
(2) Ada masalah atau banyak pikiran TIDAK
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri TIDAK
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir TIDAK

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika

jawabann ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban

ya, maka masalah emosional ada atau ada
gangguan emosional
Gangguan emosional
Kesimpulan: Klien tidak mengalami masalah gangguan emosional
Lampiran Form 3
Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short potable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
Benar Salah Nomor Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda ?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, secara menurun
Jumlah Benar: 8
Interpretasi :
Salah 0-3 : Fungsi Intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi Intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi Intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi Intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Klien memiliki fungsi intelektual utuh
Lampiran Form 4
IDENTIFIKASI ASKEP KOGNITIF
Dengan menggunakan MSSE (Mini Mental Status Exam)
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIENT
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2021
Hari : Rabu
Musim : Hujan
Bulan : Oktober
Tanggal : 6
2 Orientasi 5 4 Dimana Sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia
Panti : Puskesmas
Provinsi : Jawa Timur
Wisma : -
Kabupaten/Kota : Malang
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 Nama obyek (missal : kursi, Meja, Kertas),
Kemudian ditanyakan kepada klien,Menjawab :
1) Kursi 2) Kertas 3) Meja
4 Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7
Dan sampai 5 Tingkat.
Kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 70 5). 62
5 Mengingat 3 3 Minta Klien Untuk Mengulangi ketiga obyek pada poin Ke
2 (tiap point nilai 1)
6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
1) Meja
2) Kertas
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut : *tidak ada
dan jika atau tetapi)
Klien Menjawab : Tidak ada

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3

langkah.
 4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7) *Tutup mata anda*
8) Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9) Menyalin gambar 2 Segi lima yang paling bertumpuk

Total Nilai 30 28

Interpretasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Klien tidak ada gangguan kognitif

Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Tidak Pernah Jarang Sering
N Pertanyaan Pernah (1) (2) (3) Keterangan
o. (0)
1. Apakah Anda merasa jantung √
berdebar kencang dan kuat ?
2. Apakah nafas Anda pendek ? √
3. Apakah Anda mengalami √
 gangguan pencernaan ?
4. Apakah Anda merasa seperti √
hal yang tidak nyata atau diluar
diri Anda sendiri ?
5. Apakah Anda merasa seperti √
kehilangan control ?
6. Apakah Anda takut dihakimi √
oleh orang lain ?
7. Apakah Anda malu/takut √
dipermalukan ?
8. Apakah Anda sulit untuk tidur ? √
9. Apakah Anda kesulitan untuk √
tetap tertidur/tidak nyenyak ?
10. Apakah Anda muda √
tersinggung ?
11. Apakah Anda mudah marah ? √
12. Apakah Anda mengalami sulit √
berkonsentrasi ?
13. Apakah Anda mudah terkejut ? √
14. Apakah Anda kurang tertarik √
dalam melakukan sesuatu yang
Anda senangi ?
15. Apakah Anda merasa terpisah √
atau terisolasi dari orang lain ?
16. Apakah Anda merasa seperti √
pusing/bingung ?
17. Apakah Anda sulit untuk duduk √
diam ?
18. Apakah Anda merasa terlalu √
khawatir ?
19. Apakah Anda tidak bias √
mengendalikan kecemasan
Anda ?
20. Apakah Anda merasa gelisah, √
tegang ?
21. Apakah Anda merasa lelah ? √
22. Apakah Anda merasa otot-otot √
tegang ?
23. Apakah Anda mengalami sakit √
punggung, sakit leher, atau otot
kram ?
24. Apakah Anda merasa hidup √
Anda tidak terkontrol ?
25. Apakah Anda merasa sesuatu √
yang menakutkan akan terjadi ?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya adalah
dengan system skoring tersebut yaitu :
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering
Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan
tertinggi.
Nilai 0-18 = level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 = kecemasan ringan
Nilai 38-55 = kecemasan sedang
Nilai 56-75 = kecemasan berat
kesimpulan : Klien mengalami level minimal dari kecemasan
Lampiran Form 6
Pengkajian Depresi
Geriatic Depressoion Scale (Short Form)dariYesavage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006
Jawaban
No. Pertanyaan Ya Tida Hasil
k
1. Anda puas dengan kehidupan nanda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa/kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia disepanjang waktu 0 1 0
8. Anda merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar melakukan sesuatu hal 1 0 1
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik/bersemangat 1 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 0
Jumlah 3
Interpretasi :
Jika diperoleh nilai skore 5 atau lebih, maka dindikasikan dsepresi
Kesimpulan: Klien tidak di indikasikan depresi
Lampiran Form 7
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat skrining dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia
No. URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman –teman ) ADAPTATION 2
Saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas denga cara keluarga (teman-teman) sayamembicarakan PARTNERSHIP 2
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah degan saya
3. Saya puas degan cara keluarga (twman-teman)saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakuakan aktivitas/ arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) sayamengekspresikan AFFECTION 2
afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman teman saya dan saya menyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori skore :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab :
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang :1 3). Hamper teidak pernah : skore 0
Intepretasi :
< 3 = disfungsi berat
4-6 = disfungsi sedang
>6 = fungsi baik
Kesimpulan : Klien memiliki fungsi sosial baik
Lampiran Form 8
Pengkajian Keseimbangan
NO INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) SKOR
1 Posisi duduk 0
a. Belajar atau slide di kursi 1
b. Stabil dan aman
2 Berdiri dari kursi 0
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 1
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 2
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan
3 Usaha untuk berdiri 0
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 1
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 2
c. Mampu dalam satu kali upaya
4 Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama) 0
a. Tidak kokoh (goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 1
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) 2
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/ pegangan
5 Keseimbangan berdiri 0
a. Tidak kokoh (goyah, tidak stabil) 1
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau menggunakan 2
alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/ pegangan
6 Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian pemeriksa 0
mendorong perlahan tulang dada subyek 3X dengan telapak tangan 1
a. Mulai terjatuh 2
b. Goyah/ sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri
c. Kokoh berdiri/ stabil
7 Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6) 0
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 1
b. Berdiri kokoh (stabil)
8 8.1 Berbalik 360º 0
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 1
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 0
8.2 Berbalik 360º 1
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan)
 b. Berdiri kokoh (stabil)
9 Duduk ke kursi 0
a. Tidak aman (kesalahan mempersiapkan jarak, langsung menjatuhkan diri ke kursi) 1
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 2
c. Aman, gerakan perlahan-lahan
10 Melakukan perintah untuk berjalan 0
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 1
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman
11 11.1 Ketinggian kaki saat melangkah 0
a. Kaki kanan: 1
 Kenaikan kaki tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi 0
> 5 cm 1
 Konstan dan tinggi langkah normal 0
b. Kaki kiri: 1
 Kenaikan kaki tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi 0
> 5 cm 1

 Konstan dan tinggi langkah normal

11.2 Panjang langkah kaki
a. Kaki kanan
 Lagkah pendek tidak melewati kaki kiri
 Melewati kaki kiri
b. Kaki kiri
 Lagkah pendek tidak melewati kaki kanan
 Melewati kaki kanan
12 Kesimetrisan langkah 0
a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 1
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama
13 Kontinuitas langkah kaki 0
a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-berhenti-langkah) 1
b. Langkah terus-menerus/ berkesinambungan
14 Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor 0
a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 1
b. Penyimpangan jalur ringan/ sedang/ butuh alat bantu 2
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu
15 Sikap tubuh saat berdiri 0
a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 1
 b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/ kedua tangan dilebarkan 2
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan
16 Sikap berjalan 0
a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 1
b. Tumit menyentuh lantai
TOTAL SKOR 31
Tinetti Balance + Tinetti Gait (1993)⃰

Interpretasi:
≤18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah
Kesimpulan : Klien memiliki resiko jatuh rendah
 ANALISIS DATA
Data Penunjang Masalah Penyebab
DS: pasien mengeluh sesak nafas Pola nafas tidak Tekanan pulmonal
DO: efektif edema paru
- Pasien tampak memegangi
dada ekspansi paru

- RR : 25x/menit
sesak nafas
- Batuk (-)
- Irama nafas teratur pola nafas tidak efektif
DS: pasien mengatakan nyeri dada Nyeri Akut
Abnormalitas jantung
sebelah kanan
P : saat melakukan aktivitas kontraliksi jantung
Q : seperti ditindihi/ampek
sirkulasi sistemik
R : nyeri pada dada sebelah kanan
S : skala 6 beban jantung
T : terus - menerus
DO: nyeri akut

- Px tampak meringis
- Px tampak memegangi dada
- TD : 164/89 N : 105x/m RR :
25x/m

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.W
Ruang : Puskesmas Janti

Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif Tgl Tgl Tgl

Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya 13 Desember

nafas (nyeri) 2021

Nyeri akut b.d abnormalitas jantung 13 Desember

2021

Kode Status A= Aktif T= Teratasi D=Disingkirkan *T= Tidak Berubah

Kode Evaluasi S= Stabil M= Membaik +B = Memburuk K= Kemajuan *TK= Tidak ada
Kemajuan
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama: Tn.W
Ruang: Puskesmas Janti
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan pola
nafas membaik.
Kriteria hasil :
(pola nafas L.01004)
1. Frekuensi nafas dalam
rentang normal
2. Tidak ada pengguanaan
otot bantu pernafasan
3. Pasien tidak
menunjukkan tanda
dipsnea
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3×7 jam,
diharapkan nyeri dapat menurun
dengan kriteria hasil:
1. Pasien mengatakan nyeri
berkurang dari skala 6 menjadi 2
2. Pasien menunjukkan ekspresi
wajah tenang
3. Pasien dapat beristirahat dengan
nyaman
Intervensi TTD
1. Observasi Rosa
• Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
• Monitor bunyi nafas tambahan (mis: gagling, mengi,
Wheezing, ronkhi)
• Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
• Posisikan semi fowler atau fowler
2.Terapeutik
• Ajarkan teknik batuk efektif
Manajemen Nyeri (1.08238) Rosa
1. Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
 aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat

 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.w
Ruang : Puskesmas Janti
Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi TTD
13/12//2021 Pola nafas tidak efektif 1. memonitor pola nafas (frekuensi, Rosa
12.30 kedalaman, usaha nafas)
2. memonitor bunyi nafas tambahan
(mis: gagling, mengi, Wheezing,
ronkhi)
3. memonitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
4. memposisikan semi fowler atau fowler
5. mengajarkan teknik batuk efektif

13/12//2021 Nyeri akut 1. Mengi dentifikasi lokasi, Rosa

12.30 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
P : Saat melakukan aktivitas
Q : seperti ampek
R : menyebar
S : skala nyeri 5 dari 1-10
T : terus - menerus
2. Mengdentifikasi skala nyeri
Skala nyeri 5
3. Mengdentifikasi respon nyeri non
verbal
Pasien tampak memegangi leher bagian
nbelakang
4. Mengdentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
- Nyeri bertambah saat beraktivitas
- Nyeri berkurang saat minum obat
5. Memngajakarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
6. Menganjurkan untuk mengontrol
lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
7. menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
8. menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
9. mengajarkan teknik
 nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri ( tekhnik relakasasi nafas
dalam)

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAP)

Nama Klien : Tn.w
Ruang : Puskesmas Janti
Tanggal/Jam/Diagnosa Catatan TTD
Keperawatan
13/12//2021 S: pasien mengeluh sesak nafas Rosa
Pola nafas tidak efektif
O:
- Pasien tampak memegangi dada
- RR : 25x/menit
- Batuk (-)
- Irama nafas teratur
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

13/12/2021 S: pasien mengatakan nyeri dada sebelah kanan Rosa

Nyeri akut P : saat melakukan aktivitas
Q : seperti ditindihi/ampek
R : nyeri pada dada sebelah kanan
S : skala 6
T : terus - menerus
O:
- Px tampak meringis
- Px tampak memegangi dada
- TD : 164/89 N : 105x/m RR : 25x/m
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi