Lampiran 2

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGA N RAWAT: Drupadi TANGGAL DIRAWAT: 04 Febuari 2022

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. D (L) Tanggal Pengkajian : 05 Febuari 2022
Umur : 44 tahun RM No. : 0397050
Informan : Pasien dan Rekam Medis

II. ALASAN MASUK

Pasien dibawa oleh adiknya, pasien sudah sakit sejak tahun yang lalu, pernah dirawat di
panti rehabilitasi. Masuk pada tanggal 04 febuari 2022, pasien mengalami perubahan
perilaku sejak 2 tahun, merasa gelisah, marah-marah, mengamuk, mengancam ingin
membunuh ayahnya, keluyuran dan bicara dan tertawa sendiri, emosi labil.
III.FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? √ Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil√ Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga √ 44 √ 60 √ 38

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : pasien pernah mengalami gangguan jiwa di masa

lalu, pengobatan sejak 2 tahun yang lalu di panti rehabilitasi grogol dan tidak ada
perkembangan, sempat ingin membunuh ayahnya.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: Ya √ Tidak

Masalah Keperawatan : TAK

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : tidak ada

Masalah Keperawatan : TAK

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 119/78 N : 9 S : 36.8°C P : 20x/menit
2. Ukur : TB : 170cm BB : 65Kg
3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak
Jelaskan : pasien mengatakan tidak merasa keluhan fisik
Masalah Keperawatan : TAK
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
ⅹ

Keterangan :

Meninggal Perkawinan

Laki-laki Keturunan

Perempuan Pasien

Perceraian Tinggal serumah

Jelaskan : pasien mengatakan mempunyai 4 bersaudara dan pasien

merupakan anak ke 2 dan sudah menikah sudah mempunyai anak 1 namun sudah
bercerai dan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti yang
dirasakan oleh pasien

Masalah Keperawatan : TAK

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
Pasien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah seluruh bagian tubuh dia
b. Identitas :
Pasien mampu menyebutkan nama, umur, jenis kelamin dengan tepat. Pasien
mengatakan sudah mempunyai istri namun sudah bercerai dan merupakan ayah
 dari satu anak. Pasien mengatakan sangat bertaggungjawab sebagai laki-laki,
pasien bekerja sebagai ojek online. bekerja
c. Peran :
Peran pasien sebagai ayah sekaligus suami yang bertanggungjawab terhadap anak
dan istrinya, menafkahi dan membuatnya bahagia
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin pindah ke surabaya atau
semarang karena tidak mau tinggal bersama keluarganya yang dijakarta dan ingin
mencari suasana yang baru
e. Harga diri :
Pasien jarang mengikuti kegiatan dalam lingkungan rumahnya dan pasien tidak
mengikuti komunitas di ojek online (grab)
Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan dekat dengan ibunya, sedangkan saat ini ibunya sudah
meninggal karena sakit dan sekarang orang yang berarti dalam hidupnya adalah
adiknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Pasien mengatakan tidak mengikuti kegiatan atau kelompok apapun di lingkungan
rumahnya dan komunitas di ojek online (grab)
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan selama di RS suka berinteraksi dengan orang lain
Masalah Keperawatan : TAK

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien beragama katholik, pasien mengatakan sebelum pandemi datang pasien
sering beribadah di gereja dan mengikuti seluruh kegiatan keagamaan bersama
masyarakat jemaat lainnya namun selama pandemi pasien tidak beribadah di
gereja dan tidak mengikuti kegiatan keagamaan
b. Kegiatan Ibadah :
Pasien mengatakan selama pandemi covid-19 tidak pernah beribadah di gereja
Masalah Keperawatan : Distress Spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : pasien terlihat merapihkan rambut dan baju, menggunakan baju dan celana
dengan rapih
 Masalah Keperawatan : TAK

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap √ Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Pasien saat diajak berinteraksi tidak sesuai alur, stabil dan kontak mata suka
tidak fokus dan menunduk terus, inkoheren
Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas Motorik:
Lesu √ Tegang Gelisah
√ Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Pasien saat dilakukan pengkajian berbicara pelan dan tegang, gelisah, selalu
memainkan kukunya
Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

4. Alam perasaaan
Sedih √ Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : pasien mengatakan merasa cemas dan ketakutan
Masalah Keperawatan :

5. Afek
Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai
Jelaskan : Emosi pasien masih labil
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

√ Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : pasien terbuka ketika diajak berbicara tetapi tidak mau menatap lawan bicara
Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
√ Pendengaran √ Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Pasien mengatakan melihat bayangan hitam saat tidur, pasien mengatakan
adanya bisikan yang menyuruhnya untuk membunuh ayahnya
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi (Pendengaran &
Penglihatan)
8. Proses Pikir
√ Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi
Flight Of Idea Blocking Pengulangan Pembicaraan/Persevarasi
Jelaskan : Pasien ngelantur tetapi sampai pada tujuan pembicaraan
Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip Piker Siar piker Kontrol pikir
Jelaskan : pasien tenang, tidak ada waham
Masalah Keperawatan : TAK

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : pasien mampu mengatakan sekarang jam berapa, hari apa, dan sedang dimana
Masalah Keperawatan : TAK

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : memori pasien baik, mampu mengingat
Masalah Keperawatan : TAK

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ Mudah Beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Perhatian pasien mudah berganti dari satu objek ke objek lain
Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan Ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Pasien mampu memberikan keputusan untuk melakukan kegiatan seperti
makan dulu atau mandi dulu.
Masalah Keperawatan : TAK

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita √ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : pasien menyalahkan keluarga yang selalu merasa diasingkan oleh keluarga
besarnya
Masalah Keperawatan : Koping Keluarga Tidak Efektif

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan : Pasien mampu makan, BAB, BAK secara mandiri
Masalah Keperawatan : TAK

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

√ Tidur siang lama : 13.00 s/d 16.00

√ Tidur malam lama : 20.00 s/d 05.00

√ Kegiatan sebelum/sesudah tidur : pasien mengatakan sebelum tidur mengobrol
dengan teman sekamarnya agar halusinasinya sedikit hilang
6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya Tidak
Perawatan pendukung √ Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan √ Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah √ Ya Tidak

Mencuci pakaian √ Ya Tidak

Pengaturan keuangan √ Ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja √ Ya Tidak
Transportasi √ Ya Tidak

Lain-lain √ Ya Tidak
Jelaskan : pasien melakukan manda, berpakaian dengan mandiri, istirahat yang cukup,
pasien minum obat masih butuh bantuan orang lain untuk mengingatkannya, kegiatan di
dalam rumah mampu melakukan mempersiapkan makanan, merapihkan rumah, mencuci
pakaian dan mengatur biaya sehari-hari dengan mandiri
Masalah Keperawatan : TAK

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
√ Bicara Dengan Orang Lain Minum Alkohol
√ Mampu Menyelesaikan Masalah Reaksi Lambat/Berlebih
√ Teknik Relaksasi Bekerja Berlebihan
Aktivitas konstruktif √ Menghindar
Olahraga Mencederai Diri
Lainnya _______________ √ Lainnya : marah-marah, mengamuk
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Tidak ada
√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik :
 pasien mengatakan merasa tidak diterima di lingkungan karena penilaian negatif dari
oranglain
Masalah dengan pendidikan, spesifik : Tidak ada

√ Masalah dengan pekerjaan, spesifik : pasien mengatakan selama bekerja selalu

dikurangin target untuk menarik ojek online (grab)
Masalah dengan perumahan, spesifik : Tidak ada
Masalah ekonomi, spesifik : Tidak ada
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Tidak ada
Masalah lainnya, spesifik : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

√ Penyakit Jiwa √ System Pendukung
Faktor Presipitasi Penyakit Fisik
Koping Obat-obatan
√
Lainnya : _____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi Medik :
- Haloperidol 5mg
- Chlorpromazine 50mg
- Trihexyphenidyl 2mg

Perawat,

(Nabilah Nur Khofifah)

Nama Pasien : Tn. D Usia : 44 tahun
No. RM : 0397050 Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
Tanggal Masuk : 04 Febuari 2022
Tanggal Pengkajian : 05 Febuari 2022

No Analisa Data Masalah Keperawatan

1 DS : Gangguan Persepsi Sensori :
- Pasien mengatakan dirinya mendengar Halusinasi Pendengaran &
bisikan untuk mengancam ingin Penglihatan
membunuh ayahnya
- Pasien mengatakan melihat bayangan
hitam di ruangan kamarnya
DO :
- Pasien tampak tertawa sendiri
- Pasien tampak bingung
2 DS : Resiko Perilaku Kekeras
- Pasien mengatakan dirumah sering marah-
marah, mengamuk
- Pasien mengatakan kesel kepada
keluarganya karena selalu direndahkan
dan tidak anggap
DO :
- Pasien tampak tegang saat menceritakan
kekesalannya pada keluarganya
- Pasien tampak mengepal jemari tangannya
- Kontak mata tajam
3 DS : Harga Diri Rendah
- Pasien mengatakan malu untuk
berinteraksi dengan lingkungan sekitar
- Pasien mengatakan menjadi beban
keluarga
- Pasien mengat akan merasa takut tidak
diterima oleh lingkungan dan keluarganya
DO :
- Pasien tampak menunduk
- Pasien tampak malu
- Ekspresi wajah pasien tampak datar
- Pasien tampak malas bergaul dengan
orang lain
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP

Inisial klien : Tn. D Ruangan : Drupadi RM No 0397050

Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
Keperawatan
1 Gangguan persepsi Setelah 1. Pasien dapat Strategi pelaksanaan 1 :
sensori : halusinasi membina hubungan
dilakukan 1. Diskusikan jenis, isi,
pendengaran dan saling percaya
penglihatan pertemuan 2. Pasien dapat waktu, frekuensi
membedakan antara
3x24 jam halusinasi
nyata dan tidak nyata
diharapkan 3. Pasien dapat 2. Diskusikan situasi
menyebutkan
persepsi yang menimbulkan
tindakan yang dapat
sensori dilakukan apabila halusinasi
halusinasi muncul
meningkat 3. Diskusikan respons
kembali
Pasien mau minum obat pasien terhadap
dengan teratur halusinasinya
4. Melatih pasien
mengontrol halusinasi
dengan cara
menghardik
halusinasi
5. Masukan jadwal
menghardik
halusinasi ke jadwal
harian
Strategi Pelaksanaan 2 :
1. Evaluasi cara
menghardik
2. Latih cara mengontrol
halusinasi bercakap-
cakap dengan orang
 lain
3. Masukan dalam
jadwal harian
(menghardik dan
bercakap-cakap)
Strategi Pelaksanaan 3 :
1. Evaluasi kegiatan
menghardik dan
bercakap-cakap
dengan orang lain
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
melakukan kegiatan
harian (diskusikan
aktifitas yang biasa
pasien lakukan)
3. Anjurkan pasien agar
melakukan aktifitas
yang biasa pasien
lakukan dalam jadwal
harian
4. Masukan ke dalam
jadwal kegiatan
(menghardik,
bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan)
Strategi pelaksanaan 4 :
1. Evaluasi kegiatan
menghardik,
bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan
2. Latih cara mengontrol
halusinasi dengan
obat
 3. Jelaskan pentingnya
penggunaan obat
pada pasien
4. Jelaskan akibat jika
obat tidak diminum
sesuai program
5. Jelaskan akibat putus
obat dan cara berobat
1. Masukan jadwal
kegiatan latihan
menghardik, bercakap-
cakap dan melakukan
kegiatan dan minum
obat
2 Resiko Perilaku Setelah 1) Pasien dapat 1. Membina hubungan
Kekerasan
dilakukan membina hubunga saling percaya dengan
pertemuan saling percaya menggunakan
3x24 jam 2) Pasien dapat komunikasi terapeutik :
diharapkan menyebutkan - Sapa klien dengan
perilaku penyebab, tanda ramah verbal atau
kekerasan gejala dan akibat non verbal
berkurang perilaku kekeran - Perkenalkan diri
3) Pasien dapat dengan sopan
memperagakan - Menanyakan nama
salah satu cara fisik lengkap dan nama
untuk mengontrol panggilan
perilaku kekerasan - Jelaskan tujuan
pertemuan
- Tunjukan sikap
empatik menerima
klien apa adanya
- Beri perhatian pada
klien memperhatikan
 kebutuhan dasar klien
2. Idetifikasi penyebab
tanda dan gejala akibat
prilaku kekeran
3. Latihan cara fisik 1 :
Tarik nafas dalam
4. Masukan jadwal harian
klien
Setelah 1. Pasien mampu Strategi Pelaksanaan 1:
dilakukan mengidentifikasi Mengidentifikasi
pertemuan kemampuan dan kemampuan dan aspek
3x24 jam aspek positif yang positif yang dimiliki
diharapkan dimiliki Strategi Pelaksanaan 2:
pasien dapat 2. Pasien mampu 1. Menilai kemampuan
membina menilai yang dapat digunakan
hubungan kemampuan yang 2. Menetapkan/memilih
saling dapat digunakan kegiatan sesuai
percaya 3. Pasien mampu kemampuan
menetapkan/mem 3. Melatih kegiatan
ilih kegiatan sesuai sesuai kemampuan

3 Harga Diri Rendah kemampuan yang dipilih

4. Pasien mampu Strategi Pelaksanaan 3:
melatih kegiatan Melatih kegiatan sesuai
sesuai kemampuan kemampuan yang dipilih 2
yang dipilih 1 Strategi Pelaksanaan 4:
5. Pasien mampu Melatih kegiatan sesuai
melatih kegiatan kemampuan yang dipilih 3
sesuai kemampuan
yang dipilih 2
6. Pasien mampu
melatih kegiatan
sesuai kemampuan
yang dipilih 3
 CATATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN JIWA

Nama : Tn. D RM No.: 0397050

Tanggal Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP)
5/2/2022 Data : Jam 11.00
- Pasien mengatakan halusinasinya datang
Jam: ketika dirinya mau tidur S:
- Pasien mengatakan merasa cemas dan takut
09.00 akan halusinasinya - Pasien mengatakan sudah
WIB tahu apa itu halusinasi
- Pasien mengatakan sudah
Kemampuan: mengerti cara menghardik
- Pasien mampu mendemonstrasikan cara halusinasi
menghardik halusinasi yang sudah O:
diajarkan
- Pasien tampak tenang
Diagnosa Keperawatan: - Pasien mampu
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi menghardik halusinasi
Pendengaran & Penglihatan A:
Sp I & II Tercapai
Tindakan ke Pasien :
P:
Strategi Pelaksanaan 1
Lanjut SP III halusinasi
1. Membina hubungan saling percaya
2. Mengidentifikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, Paraf
situasi dan respon pasien pada saat terjadi
halusinasi. Nabilah Nur Khofifah
3. Mengajarkan klien menghardik halusinasi.
4. Menganjurkan pasien memasukkan cara
menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan harian

Strategi Pelaksanaan 2
1. Mengevaluasi cara menghardik
2. Memasukkan jadwal kegiatan harian dengan
latihan menghardik
 RTL
1. Evaluasi kegiatan pasien dalam mengontrol
halusinasinya dengan menggunakan cara
menghardik
2. Beri pujian
3. Latihan dengan cara melakukan kegiatan
harian
7/2/2022 Data : Jam 11.00
- Pasien mengatakan mudah marah-marah, S:
Jam dan mengamuk - Pasien mengatakan pernah
- Pasien mengatakan kesel kepada
09.00 keluarganya karena selalu direndahkan dan sering memukul orang lain
WIB tidak anggap - Pasien mengatakan masih
merasa kesal dan belum
Kemampuan:
bisa mengontrol emosinya
- Pasien mampu mendemonstrasikan cara
mengontrol resiko perilaku kekerasan yang O:
sudah diajarkan Pasien belum mampu
mengontrol emosinya
Diagnosa Keperawatan:
A:
Resiko perilaku kekerasan
Sp I tercapai
P:
Tindakan ke Pasien :
Lanjut SP II Resiko Perilaku
Strategi Pelaksanaan 1 Kekerasan
- Mengidentifikasi penyebab risiko perilaku
kekerasan yaitu jika kemauan klien tidak Paraf
dituruti
- Mengidentifikasi tanda dan gejala risiko Nabilah Nur Khofifah
perilaku kekerasan yaitu klien marah,
mengamuk tanpa jelas, merusak barang-
barang, dan cenderung melukai orang lain
- Menyebutkan cara mengontrol risiko
perilaku kekerasan adalah dengan latihan
fisik 1 : tarik napas dalam latihan fisik 2 :
pukul kasur bantal
- Membantu klien latihan tarik napas dalam
dan pukul kasur bantal
 RTL
Mengontrol risiko perilaku kekerasan dengan
minum obat secara teratur
8/2/2022 Data : Jam 12.00
- Pasien mengatakan malu untuk berinteraksi
Jam dengan lingkungan sekitar S:
- Pasien mengatakan menjadi beban keluarga
10.00 - Pasien mengatakan senang
- Pasien mengat akan merasa takut tidak - Pasien mengatakan ingn
WIB diterima oleh lingkungan dan keluarganya pulang
O:
Kemampuan: Pasien tampak senang
Pasien mampu mengidentifikasi kemampuan
dan aspek positif
A:
SP I tercapai
Diagnosa Keperawatan:
Harga Diri Rendah
P:
Lanjut SP II Harga Diri
Tindakan ke Pasien : Rendah
Strategi Pelaksanaan 1
1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek Paraf
positif yang dimiliki pasien
2. Pasien dapat membina hubungan saling
percaya Nabilah Nur Khofifah
3. Pasien dapat menilai kemampuan yang
masih dapat digunakan
4. Pasien dapat memilih kegiatan yang akan di
latih sesuai kemampuan pasien.
5. Pasien dapat melatih kemampuan yang di
pilih.
6. Menganjurkan memasukkan ke dalam
jadwal kegiatan harian

RTL
1. Evaluasi kegiatan pasien di SP
2. Latih kemampuan yang kemampuan yang
klien miliki.
3. Anjurkan masukkan ke Jadwal Kegiatan
Harian
4. Lanjutkan SP II HDR