Jakarta,

Kepada Yth.
Direktur Merek dan Indikasi Geografis
Direktorat Jenderal Kekayaan Intelektual
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia

Perihal: Permohonan Pencatatan Lisensi

Dengan hormat,
Bersama ini kami bermaksud mencatatkan perjanjian lisensu untuk merek dengan data-
data sebagai berikut:

Nama Merek :
Nomor Pendaftaran :
Kelas :
Pemberi Lisensi :
Penerima Lisensi :

Untuk kepentingan dimaksud, maka kami lampirkan dokumen pendukung yakni:

1. Salinan Perjanjian Lisensi Merek dimaksud

2. Sertifikat Merek ………..
3. Surat kuasa (jika menggunakan konsultan)
4. Bukti pembayaran

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Bapak
Direktur Merek dan Indikasi Geografis kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Nama Pemohon