DATA KEPENDUDUKAN

TAHUN 2020

LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN

LUAS WILAAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH KEPADATAN ANGKA BEBAN

NO DESA RUMAH KELOMPOK UMUR (TAHUN) KELOMPOK UMUR (TAHUN) KELOMPOK UMUR (TAHUN)
KM PENDUDUK PENDUDUK /M2 JUMLAH JUMLAH JUMLAH TANGGUNGAN
TANGGA
KECAMATAN MUKIM DESA 0 - 14 15 - 64 65+ 0 - 14 15 - 64 65+ 0 - 14 15 - 64 65+
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 Alue Glumpang 231 Ha 369 80 1.588 335 135 12 482 310 130 15 455 645 265 27 937 655.2

2 Alue Iet 986 Ha 1355 465 1.282 115 383 11 922 118 400 13 531 233 783 24 1.04 236.1

3 Alue Keupula 72 Ha 380 72 4.458 55 115 16 186 52 118 6 176 107 233 22 362 116.4

4 Alue Krueb 245,4 Ha 795 145 2.481 710 287 26 1023 714 297 35 1046 1424 584 61 2069 1,434.4

5 Awe Geutah 279 Ha 835 141 2.724 699 277 26 1002 798 333 40 1171 182 610 66 2173 192.8

6 Awe Geutah Paya 277 Ha 679 147 2.299 562 228 21 811 653 271 32 956 1215 499 53 1767 1,225.6

7 Blang Cirih 120 Ha 372 72 2.633 42 102 13 157 47 120 7 174 89 222 20 331 98.0

8 Buket Sudan 860 Ha 529 96 0.715 445 180 16 641 490 204 24 718 935 384 40 1359 945.4
PEUSANGAN SIBLAH KUENG

9 Cot Aneuk Batee 240 Ha 386 67 1.308 80 97 3 180 88 92 5 185 168 189 8 365 172.2

10 Cot Saleut 70 Ha 412 83 5.785 349 142 13 504 374 156 18 548 723 298 31 1052 733.4

11 Kubu 298 Ha 775 114 2.127 96 228 19 343 83 255 32 370 179 483 51 713 189.6

12 Teupin Raya 282 Ha 482 130 1.312 443 180 16 639 410 170 20 600 853 350 36 1239 863.3

13 Kubu Raya 186,5 Ha 552 99 2.605 516 209 19 744 463 193 23 679 113 402 42 1423 123.4

14 Lueng Daneun 390 Ha 1128 201 2.331 1002 406 37 1445 1036 432 51 1519 244 838 88 2964 254.5

15 Paloh Mampre 750 Ha 278 64 0.298 243 98 9 350 235 98 11 344 478 196 20 694 488.2

16 Pante Baro Buket Panyang 150 Ha 397 55 2.533 42 128 13 183 64 120 15 199 106 248 28 382 117.3

17 Pante Baro Glesiblah 150 Ha 485 103 2.533 42 115 21 178 48 121 15 184 90 236 36 362 105.3

18 Pante Baro Kumbang 284 Ha 995 220 2.292 94 231 19 344 97 350 30 477 162 581 49 821 170.4

19 Pante Karya 279 Ha 623 146 2.67 568 229 21 818 541 225 27 793 1109 454 48 1611 1,119.6

20 Rambong Payong 300 Ha 466 103 1.483 393 160 15 568 428 177 21 626 821 337 36 1194 831.7

21 Dayah Baroe 150 Ha 530 169 3.286 58 164 13 235 46 156 22 224 126 35 459 #DIV/0!

6599,9 Ha 12823 2772 1.579 6889 4094 359 11342 7095 4418 462 11975 10002 8192 821 23317 10,012.0
 DATA KETENAGAAN PROMOSI KESEHATAN
TAHUN 2020

TENAGA PROMOSI KESEHATAN JUMLAH FUNGSIONAL PKM

NO KECAMATAN NON
STRUKTURAL FUNGSIONAL JUMLAH AHLI TERAMPIL JUMLAH JUMLAH
PKM
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Peusangan Siblah Krueng 1 1 1 1

TOTAL 1 1 1 1
 DATA PENINGKATAN KAPASITAS PETUGAS PROMOSI KESEHATAN
TAHUN 2020

PETUGAS POMOSI KESEHATAN PETUGAS PROMOSI KESEHATAN TERLATIH

NAMA PELATIHAN YANG PERNAH TAHUN PELAKSANAAN
NO Kecamatan JUMLAH ANG JENIS KELAMIN DIIKUTI BOLEH LEBIH DARI SATU PELATIHAN
JUMLAH TELAH NAMA
DILATIH L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Peusangan Siblah Krueng 2 2 1 Zuhuryati,AMK √
2 Mulyani,AMKL √
3 Asma Wardah √
4. Mulyani,A.Md Kep √

2 2
 DATA RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS
TAHUN 2020

JUMLAH RUMAH SAKIT JUMLAH PELAYANAN KESEHATAN

JUMLAH PUSKESMAS TRADISIONAL
NO DESA KECAMATAN JUMLAH PUSKESMAS
PEMBANTU
NEGERI SWASTA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Rambong Payong 1
2 Pante Baroe Glesiblah 1
3 Alue Iet 1
4 Pante Karya 1

1 3
 DATA JUMLAH UPAYA KESEHATAN BERSUMBER MASYARAKAT (UKBM)
TAHUN 2020

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH POSBINDU JUMLAH POS JUMLAH POS JUMLAH JUMLAH
NO DESA JUMLAH POS UKK
KECAMATAN PUSKESMAS PUSTU POSKESTREN PTM AKTIF LANSIA TB DESA POSMALDES POKMAIR

(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Alue Glumpang 1 1 1

2 Alue Iet 1 1 1 1 1

3 Alue Keupula 1 1 1

4 Alue Krueb 1 1 1

5 Awe Geutah 1 1 1

6 Awe Geutah Paya 1 1 1

7 Blang Cirih 1 1 1

8 Buket Sudan 1 1 1 1

9 Cot Aneuk Batee 1 1 1 1

10 Cot Saleut 1 1 1 1

11 Kubu 1 1 1

12 Teupin Raya 1 1 1

13 Kubu Raya 1 1 1

14 Lueng Daneun 1 1 1

15 Paloh Mampre 1 1 1 1

16 Pante Baro Buket Panyang 1 1 1

17 Pante Baro Glesiblah 1 1 1 1

18 Pante Baro Kumbang 1 1 1

19 Pante Karya 1 1 1 1 1

20 Rambong Payong 1 1 1 1 1

21 Dayah Baroe 1 1 1

TOTAL 1 3 21 21 21 7
 DATA DESA SIAGA
TAHUN 2020

JUMLAH DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF DESA SIAGA JUMLAH JUMLAH JUMLAH YANG DILATIH
JLH JLH JUMLAH POSKESDES
N0 DESA
KECAMATAN MUKIM DESA % DESA YANG
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI JLH BEROPERASI KADER TOMA TOGA KADER TOMA TOGA
SIAGA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

1 Alue Glumpang Krueng Meuh 1 1 1 1 2 12 2 2

2 Alue Keupula Siblah Krueng 1 1 1 1 2 11 2 2
3 Alue Krueb Siblah Krueng 1 1 1 1 2 11 2 0
4 Awe Geutah Krueng Meuh 1 1 1 1 2 11 3 2
5 Awe Geutah Paya Krueng Meuh 1 1 1 1 2 11 2 2
6 Blang Cirih Siblah Krueng 1 1 1 - 2 11 2 2
7 Buket Sudan Krueng Meuh 1 1 1 1 2 11 2 2
8 Cot Saleut Krueng Meuh 1 1 1 1 2 11 2 0
9 Dayah Baroe Siblah Krueng 1 1 1 1 2 11 2 2
10 Kubu Siblah Krueng 1 1 1 1 2 11 2 2
11 Cot Aneuk Bate Simpang Baroe 1 1 1 1 2 11 2 0
12 Paloh Mampre Krueng Meuh 1 1 1 1 2 11 2 2
13 Pante Baroe Buket Panyang Simpang Baroe 1 1 1 1 2 11 2 2
14 Pante Baro Kumbang Simpang Baroe 1 1 1 - 2 11 2 2
15 Pante Karya Krueng Meuh 1 1 1 1 2 11 2 2
16 Rambong Payong Simpang Baroe 1 1 1 1 2 11 2 2
17 Kubu Raya Simpang Baroe 1 1 1 1 2 11 2 0
18 Lueng Daneun Siblah Krueng 1 1 1 - 2 11 3 0 1
19 Pante Baro Gle Siblah Simpang Baroe 1 1 1 1 2 11 2 0
20 Alue Iet Krueng Meuh 1 1 1 1 2 12 2 2
21 Teupin Raya Siblah Krueng 1 1 1 1 2 11 2 2
21 19 2 21 18 42 233 44 30 1
 DATA PHBS RUMAH TANGGA
TAHUN 2020

JLH JUMLAH RUMAH RUMAH TANGGA BER- CAPAIAN (%) BER

N0 DESA % DIPANTAU KETERANGAN
PUSKESMAS TANGGA PHBS PHBS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Alue Glumpang 85 72 84.7 1 1.39

2 Alue Iet 465 139 29.8 2 1.44
3 Alue Keupula 83 75 90.3 1 1.33
4 Alue Krueb 157 157 100 1 0.64
5 Awe Geutah 279 132 47.3 4 3.03
6 Awe Geutah Paya 179 179 100 2 1.12
7 Blang Cirih 75 75 100 18 24.00
8 Buket Sudan 126 126 100 2 1.59
9 Cot Aneuk Batee 68 68 100 2 2.94
10 Cot Saleut 88 44 50 1 2.27
11 Kubu 165 165 100 34 20.61
12 Teupin Raya 104 104 100 26 25.00
13 Kubu Raya 106 106 100 2 1.89
14 Lueng Daneun 234 234 100 16 6.84
15 Paloh Mampre 64 40 62.5 1 2.50
16 Pante Baro Buket Panyang 87 87 100 2 2.30
17 Pante Baro Glesiblah 97 97 100 14 14.43
18 Pante Baro Kumbang 185 185 100 24 12.97
19 Pante Karya 135 135 100 3 2.22
20 Rambong Payong 113 113 100 8 7.08
21 Dayah Baroe 126 126 100 15 11.90
3021 2459 81.1 179 7.28
 DATA POSYANDU
TAHUN 2020

TINGKATAN POSYANDU POSYANDU AKTIF

NO DESA JLH PUSKESMAS JUMLAH POSYANDU
PRATAMA % MADYA % PURNAMA % MANDIRI % LANSIA % JUMLAH JLH %
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (215) (16) (17)
1 Alue Glumpang 1 1 1
2 Alue Iet 1 1 1
3 Alue Keupula 1 1 1
4 Alue Krueb 1 1 1
5 Awe Geutah 1 1 1
6 Awe Geutah Paya 1 1 1
7 Blang Cirih 1 1 1
8 Buket Sudan 1 1 1
9 Cot Aneuk Batee 1 1 1
10 Cot Saleut 1 1 1
11 Kubu 1 1 1
12 Teupin Raya 1 1 1
13 Kubu Raya 1 1 1
14 Lueng Daneun 1 1 1
15 Paloh Mampre 1 1 1
16 Pante Baro Buket Panyang 1 1 1
17 Pante Baro Glesiblah 1 1 1
18 Pante Baro Kumbang 1 1 1
19 Pante Karya 1 1 1
20 Rambong Payong 1 1 1
21 Dayah Baroe 1 1 1
21 0 20 3 21
 DATA BASE POSYANDU DAN KADER
TAHUN 2020

1. MEDIA MASSA CETAK

jumlah
frekuensi Cakupan Cakupan Cakupan
Jumlah kader yang cakupan Program Cakupan
NO KAB/KOTA KECAMATAN DESA NAMA POSYANDU ALAMAT POSYANDU penimbang kumulatif kumulatif kumulatif Strata
kader sudah di D/S Tambahan dana sehat
an KIA KB imunisasi
latih
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) S (16)
1 Alue Glumpang Melati Alue Glumpang 5 5 1 kali/Bulan 63 69.4 68.65 0 Toga Desa 45.8 Purnama
2 Alue Iet Putro tijalikha Alue Iet 5 5 1 kali/Bulan 51 67.4 47.95 3.1 Toga Desa 9.2 Purnama
3 Alue Keupula Bungong Keupula Alue Keupula 5 5 1 kali/Bulan 84 65.4 67.66 11.1 Toga Desa 48.1 Purnama
4 Alue Krueb Seulanga Alue Krueb 5 5 1 kali/Bulan 93 38.14 54.54 0 Toga Desa 38.2 Purnama
5 Awe Geutah Mangga Awe Geutah 5 5 1 kali/Bulan 97 15.6 46.66 5 Toga Desa 26.8 Purnama
6 Awe Geutah Paya Manggis Awe Geutah Paya 5 5 1 kali/Bulan 65 44.4 55.73 0 Toga desa 47.4 Purnama
7 Blang Cirih Melati Blang Cirih 5 5 1 kali/Bulan 54 25.3 50.74 0 Toga desa 52 Purnama
8 Buket Sudan Mawar Buket Sudan 5 5 1 kali/Bulan 84 36.1 66.66 0 Toga Desa 52.8 Purnama
PEUSANGAN SIBLAH KRUENG

9 Cot Aneuk Batee Seulanga Cot Aneuk Batee 5 5 1 kali/Bulan 69 5 57.97 11.1 Toga desa 0 Purnama
10 Cot Saleut Asoka Cot Saleut 5 5 1 kali/Bulan 69 90 68.91 0 Toga Desa 48.8 Purnama
BIREUEN

11 Kubu Ar-Rahman Kubu 5 5 1 kali/Bulan 77 21.7 52.51 11.1 Toga Desa 50.3 Purnama
12 Teupin Raya Apel Teupin Raya 5 5 1 kali/Bulan 83 16.9 63.96 0 Toga desa 38.4 Purnama
13 Kubu Raya Jambu Kubu Raya 5 5 1 kali/Bulan 58 55.2 50.5 0 35.3 Madya
14 Lueng Daneun Matahari Lueng Daneun 5 5 1 kali/Bulan 64 39.8 51.23 0 Toga Desa 0 Purnama
15 Paloh Mampre Bungong Jeumpa Paloh Mampre 5 5 1 kali/Bulan 88 39.8 50 0 Toga Desa 43.7 Purnama
16 Pante Baro Buket Panyang Tanjong Pante Baro Buket Panyang 5 5 1 kali/Bulan 83 32.42 66.19 0 47.1 Madya
17 Pante Baro Glesiblah Citra Bakti Pante Baro Glesiblah 5 5 1 kali/Bulan 83 48 58.57 0 Toga desa 41.2 Purnama
18 Pante Baro Kumbang Seroja Pante Baro Kumbang 5 5 1 kali/Bulan 47 49.5 60.33 0 Toga Desa 37.8 Purnama
19 Pante Karya Bungong Seulanga Pante Karya 5 5 1 kali/Bulan 52 17.5 57.89 0 Toga Desa 0 Madya
20 Rambong Payong Anggrek Rambong Payong 5 5 1 kali/Bulan 73 36.5 53.48 0 Toga desa 43.3 Purnama
21 Dayah Baroe Bungong Baroe Dayah Baroe 5 5 1 kali/Bulan 68 37 41.05 0 Toga Desa 45.2 Purnama
TOTAL 105 105 21 kali/bulan
 2. MEDIA RADIO
JUMLAH RADIO
NO KAB/KOTA
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4)
1

I H
BIREUEN

TOTAL
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Media Massa yang Dimanfaatkan dalam Penyebarluasan Informasi di Provinsi (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
2. Media Radio
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah saluran radio yang dapat didengarkan oleh masyarakat di daerah tersebut dan berpotensi untuk dimanfaatkan dalam kegiatan promosi kesehatan

Kolom 4 : jumlah saluran radio yang dapat didengarkan oleh masyarakat di daerah tersebut yang dimanfaatkan dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama radio yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan radio (contoh ILM radio, talkshow, dll)
3. MEDIA TELEVISI
JUMLAH TELEVISI
NO KAB/KOTA
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4)
1

I H
BIREUEN

TOTAL
4. MEDIA TRADISIONAL
JUMLAH MEDIA
NO KAB/KOTA
YANG ADA YANG BERMITRA
(1) (2) (3) (4)
1

BIREUEN I H

TOTAL
 DATA KEBIJAKAN PUBLIK BERWAWASAN KESEHATAN
TAHUN 2020

NO DESA Bentuk kebijakan (Perwal,Perbup,Qanun dll) No,Tanggal,Tahun Kebijakan Uraian kebijakan Keterlibatan LS/LP (Sebutkan…)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Blang Cirih Qanun Gotong royong Perangkat desa

kebersihan lingkungan Ibu-ibu PKK
Kader
Petugas Kesling,DBD,Survelent,PTM
 DATA SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN
TAHUN 2020
1. Sekolah Dasar yang Mempromosikan Kesehatan
JUMLAH SEKOLAH DASAR JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI JUMLAH SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN PERSENTASE
UKS KESEHATAN BERDASARKAN STRATA SEKOLAH YANG
JUMLAH
NO DESA MEMPROMOSIKAN KETERANGAN
PUSKESMAS
KESEHATAN
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH SM SS SO SP JUMLAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 Lueng Daneun 2 2 2 2 100

2 Pante Baro Kumbang 2 2 2 2 100

3 Alue Iet 1 1 1 1 100

4 Pante Karya 1 1 1 1 100

5 Teupin Raya 1 1 1 1 100

6 Buket Sudan 1 1 1 1 100

7 Paloh Mampre 1 1 1 1 100

8 Awe Geutah 1 1 1 1 100

9 Alue Krueb 1 1 1 1 100

Jumlah 11 11 11 11 100
2. Sekolah Menengah Pertama yang Mempromosikan Kesehatan
JUMLAH SEKOLAH MENENGAH JUMLAH SEKOLAH MENENGAH JUMLAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA YANG PERSENTASE
PERTAMA PERTAMA YANG MEMILIKI UKS MEMPROMOSIKAN KESEHATAN BERDASARKAN SEKOLAH YANG
JUMLAH
NO KECAMATAN STRATA MEMPROMOSIKAN KETERANGAN
PUSKESMAS KESEHATAN
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH SM SS SO SP JUMLAH
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Pante Karya 1 1 100

Pante Baroe Kumbang 1 1 100

Lueng Daneun 1 1 100

3. Sekolah Menengah Atas yang Mempromosikan Kesehatan
JUMLAH JUMLAH SEKOLAH MENENGAH ATAS JUMLAH SEKOLAH MENENGAH JUMLAH SEKOLAH MENENGAH ATAS YANG PERSENTASE
NO KECAMATAN ATAS YANG MEMILIKIJUMLAH
UKS MEMPROMOSIKAN KESEHATAN BERDASARKAN SEKOLAH YANG KETERANGAN
PUSKESMAS NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA SM SS SO SP
MEMPROMOSIKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 Lueng Daneun 1 1 100

 DATA BASE SEKOLAH
TAHUN 2020
1. Sekolah Menengah Atas yang Mempromosikan Kesehatan
NAMA SEKOLAH JUMLAH SISWA JUMLAH GURU NAMA PEMBINA KEGIATAN
MENENGAH ATAS PRAMUKA SEKOLAH
NO KABUPATEN KECAMATAN (Sebutkan...) KETERANGAN

NEGERI SWASTA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Bireuen Peusangan Siblah Krueng SMAN 1 132 101 233 13 32 45

Jumlah
2. Sekolah Dasar yang Mempromosikan Kesehatan
NAMA SEKOLAH DASAR JUMLAH SISWA JUMLAH GURU KEGIATAN
SEKOLAH
NAMA PEMBINA (Sebutkan...)
NO KABUPATEN KECAMATAN PRAMUKA KETERANGAN

NEGERI SWASTA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Bireuen Peusangan siblah krueng SDN 1 71 47 118 4 18 22

SDN 2 73 65 138 3 21 24

SDN 3 85 81 165 2 16 18

SDN 4 48 47 95 4 15 19

SDN 5 22 21 43 3 11 14

SDN 6 49 20 69 5 13 18

SDN 7 65 51 116 6 15 21

SDN 8 13 8 21 4 7 11

MIN 10 85 84 169 4 17 21

MIN 38 64 114 178 3 19 22

MIN 39 82 116 198 3 17 20

3. Sekolah Menengah Pertama yang Mempromosikan Kesehatan
NAMA SEKOLAH JUMLAH SISWA JUMLAH GURU NAMA PEMBINA KEGIATAN
MENENGAH PERTAMA PRAMUKA SEKOLAH
NO KABUPATEN KECAMATAN KETERANGAN
(Sebutkan...)
NEGERI SWASTA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9) (10) (11) (12) -13 (14) (15) (16)
Bireuen Peusangan Siblah Krueng SMP N 1 39 48 87 9 23 32 100
SMP N 2 72 70 142 7 34 41
SMP N 3 21 11 32 3 27 30 Zainuddin
MTSs 89 72 161 6 20 26
 DATA PERAN SERTA ORGANISASI KEMASYARAKATAN (ORGANISASI KEAGAMAAN,
ORGANISASI PEMUDA,ORGANISASI WANITA,LSM/NGO.ORGANISASI PROFESI)
TAHUN 2020

1. ORGANISASI KEAGAMAAN
NOMOR DAN TAHUN RUANG LINGKUP JANGKA WAKTU
NO KEC/ DESA NAMA ORGANISASI WILAYAH KERJASAMA
MOU/PKS KEJASAMA PEJANJIAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

N I H I L

Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Peran Serta Organisasi Kemasyarakatan di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
1. Organisasi Keagamaan
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah organisasi keagamaan yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah organisasi keagamaan yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama organisasi keagamaan yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan organisasi keagamaan
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kemitraan
 2. ORGANISASI PEMUDA
JUMLAH ORMAS RUANG
NO KAB/KOTA NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN LINGKUP
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA KEMITRAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

N I H I L

TOTAL 0 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Peran Serta Organisasi Kemasyarakatan di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
2. Organisasi Pemuda
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah organisasi pemuda yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah organisasi pemuda yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama organisasi pemuda yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan organisasi pemuda
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kemitraan
 3. ORGANISASI WANITA
JUMLAH ORMAS RUANG
NO KAB/KOTA NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN LINGKUP
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA KEMITRAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

N I H I L

TOTAL 0 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Peran Serta Organisasi Kemasyarakatan di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
3. Organisasi Wanita
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah organisasi wanita yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah organisasi wanita yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama organisasi wanita yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan organisasi wanita
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kemitraan
 4. Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM)/ Non Goverment Organization (NGO)
JUMLAH ORMAS RUANG
NO KAB/KOTA NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN LINGKUP
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA KEMITRAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

N I H I L

TOTAL
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Peran Serta Organisasi Kemasyarakatan di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
4. Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM)/ Non Goverment Organization (NGO)
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah LSM/NGO yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah LSM/NGO yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama LSM/NGO yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan LSM/NGO
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kemitraan
 5. ORGANISASI PROFESI
JUMLAH MITRA RUANG
NO KAB/KOTA NAMA ORGANISASI BENTUK KEMITRAAN LINGKUP
YANG BERPOTENSI YANG BERPERAN SERTA KEMITRAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

N I H I L

TOTAL 0 0
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Peran Serta Organisasi Kemasyarakatan di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
5. Organisasi Profesi
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah organisasi profesi yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah organisasi profesi yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama organisasi profesi yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan organisasi profesi
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kemitraan
 DATA DUNIA USAHA YANG MEMANFAATKAN DANA CSRNYA UNTUK KESEHATAN
TAHUN 2020

1. DUNIA USAHA/SWASTA
NOMOR DAN TAHUN RUANG LINGKUP JANGKA WAKTU
NO KAB/KOTA NAMA DUNIA USAHA WILAYAH KERJASAMA
MOU/PKS KERJASAMA PERJANJIAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

N I H I L

TOTAL
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Mitra di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
1. Dunia Usaha/Swasta
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah dunia usaha/swasta yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah odunia usaha/swasta yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama dunia usaha/swasta yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan dunia usaha/swasta
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kerjasama
 2. LINTAS SEKTOR
JUMLAH MITRA RUANG LINGKUP
NO KAB/KOTA NAMA INSTITUSI BENTUK KEMITRAAN
YANG BERPOTENSI YANG BERMITRA KERJASAMA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

N I H I L

TOTAL
Sumber:..........................................

Keterangan Pengisian Tabel:

Judul Tabel : Data Mitra di kab/kota (bersangkutan) pada tahun anggaran yang dilaporkan.
2. Lintas Sektor
Kolom 1 : nomor urut kabupaten/kota (dari 1 sampai seterusnya)
Kolom 2 : berisi nama kabupaten/kota yang ada diprovinsi bersangkutan
Kolom 3 : jumlah kementerian/institusi lain yang ada dan berpotensi untuk menjadi mitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 4 : jumlah kementerian/institusi lain yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 5 : nama kementerian/institusi lain yang bermitra dalam kegiatan promosi kesehatan
Kolom 6 : Bentuk kerjasama/kemitraan yang dikembangkan dengan kementerian/organisasi lain
Kolom 7 : Berisi content/masalah kesehatan yang menjadi fokus kerjasama