FORMULIR PENDAFTARAN

KOMPETISI SAINS MADRASAH (KSM) DAN AJANG KREASI SENI

DAN OLAHRAGA MADRASAH (AKSIOMA)
TINGGKAT KKM III MTs NEGERI 3 BANDUNG
TAHUN 2017

Identitas Peserta

a. Nama Peserta : ……………………………………………………….

b. NIS/NISN : ……………………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
d. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………….
e. Agama : ……………………………………………………….
f. Kelas : ……………………………………………………….
g. Nama Madrasah : ……………………………………………………….
h. Alamat Madrasah : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
i. Nama Kepala Madrasah : ……………………………………………………….
j. Nama Pembimbing/Pelatih : ……………………………………………………….
k. Alamat Rumah Peserta : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
l. Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………….
m. Cabang Aksioma yang diikuti : ……………………………………………………….
n. Mata Pelajaran KSM yang diikuti : ……………………………………………………….
Catatan: *lampirkan fotokopi Raport

Bandung, 27 Januari 2017

Kepala MTs Harun Al-Rasyid

Nita Rosita, S.Pd

NUPTK:9244768669220003

PERSYARATAN PESERTA KOMPETISI SAINS MADRASAH (KSM) DAN AJANG KREASI SENI
DAN OLAHRAGA MADRASAH (AKSIOMA)TINGKAT KKM III MTsN 03 Bandung TAHUN 2017
1. Mengisi Formulir Pendaftaran
2. Terdaftar sah sebagai siswa MTs kelas 7, 8 atau 9 dilingkungan KKM III MTsN 03 Bandung
3. Melampirkan Fotokopi Raport yang dilegalisir
4. Melampirkan Surat Keterangan Kepala Madrasah