NAMA BADAN USAH

PT. ABCDEx
KODE BU 01225480
UTK TMT 1 November 2019
JENIS MUTASI Penambahan Peserta

NO NAMA NO KARTU * NIK

1 2 3 4

Ket
1 : Nomor Urut
2 : Nama, Cukup Jelas
3 : Nomor Kartu BPJS Keseh (13 Digit), Utk yg belum pernah terdaftar silahkan dikosongkan
4 : NIK (Nomor Induk Kependudukan 16 digit, wajib sudah online)
5 : No KK (nomor Kartu Keluarga 16 digit, wajib sudah online)
6 : Jabatan, Cukup Jelas
7 : Upah : (Gajipokok + Tunjangan Tetap)
8 : Faskes : Fasilitas kesehatan tk 1
9 : Keterangan, Cukup Jelas
 NO KK JABATAN UPAH FASKES
5 6 7 8

n dikosongkan
#contohrekap

KET
9
NAMA BADAN USAH
Rumah Sakit Juanda
KODE BU 01240077
UTK TMT 2/9/2021
JENIS MUTASI Penambahan Anggota Kelg

NO NAMA NIK NO KK NO KARTU *

1 2 3 4 5
1 Toyib 3208160107410098 3208160409060007 0001291492056
2 Emo Kusmad 3208091505620001 3208090702066421 0002309924136
3 Dedeh Kurniasih 3208091505620001 3208094806680004 0002309924136
4 Tutin Agustiana 3208116808710003 32088111712120001 0002694745361
5 Raffasya Azka Elfatih3208122905200001 3208122409190006

Ket
1 : Nomor Urut
2 : Nama, Cukup Jelas
3 : NIK (Nomor Induk Kependudukan 16 digit, wajib sudah online)
4 : No KK (nomor Kartu Keluarga 16 digit, wajib sudah online)
5 : Nomor Kartu BPJS Keseh (13 Digit)
6 : Hubungan Kekerabatan (Suami/Istri/Anak/Tambahan)
7 : Nama Pekerja, Cukup Jelas
8 : Nomor Kartu BPJS Kesehatan Pekerja (13 Digit)
9 : Keterangan, Cukup Jelas
HUBUNGAN KELG NAMA PEKERJANO KARTU PEKERJA
6 7 8
Tambahan Dedeh Haeratudiniah 0001806894764
Tambahan Yesi Pebriyanti 0002309925071
Tambahan Yesi Pebriyanti 0002309925071
Tambahan Yona Yunita Alviona 0000167273741
Anak Primi Rihdayani, S.K 0001167403127
 KET
9
mohon dapat melampirkan surat pengantar dari Perusahaan
mohon dapat melampirkan surat pengantar dari Perusahaan
mohon dapat melampirkan surat pengantar dari Perusahaan
mohon dapat melampirkan surat pengantar dari Perusahaan
valid
NAMA BADAN USAH
PT. ABCDEx
KODE BU 01225480
JENIS MUTASI CETAK KARTU PESERTA

NO NAMA NIK NO KK NO KARTU *

1 2 3 4 5

Ket
1 : Nomor Urut
2 : Nama, Cukup Jelas
3 : NIK (Nomor Induk Kependudukan 16 digit, wajib sudah online)
4 : No KK (nomor Kartu Keluarga 16 digit, wajib sudah online)
5 : Nomor Kartu BPJS Keseh (13 Digit)
6 : Hubungan Kekerabatan (Suami/Istri/Anak/Tambahan)
7 : Nama Pekerja, Cukup Jelas
8 : Nomor Kartu BPJS Kesehatan Pekerja (13 Digit)
9 : Keterangan, Cukup Jelas
 #contohrekap

HUBUNGAN KELG KET

6 9
NAMA BADAN USAH
PT. ABCDEx
KODE BU 01225480
UTK TMT :
JENIS MUTASI Update data peserta

NO NAMA NIK NO KK
1 2 3 4
 KET. DATA YANG AKAN
DIUPDATE (faskes/alamat/taggal
NO KARTU JKN KIS lahir, dll)
5 6