NIM : ___________________
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Bayi :
Nama Bayi : ___________ Tanggal lahir : _______ Jam : ________ JK : _______
Tanggal pengkajian : _________________
Orang Tua
Nama Ibu : _____________________ Nama Ayah : ___________________
Pendidikan : _____________________ Pendidikan : ___________________
Pekerjaan : _____________________ Pekerjaan : ___________________
Suku Bangsa : _____________________ Suku Bangsa : ___________________
Agama: _____________________ Agama : ___________________
Alamat: _______________________________________________________
__________________________________________
Intranatal
4. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Denyut Nadi : x/menit
Suhu tubuh : °c
Respirasi : x/menit
Pemeriksaan Antropometri
Panjang Badan : cm
Berat Badan : kg
Linkar Lengan : cm
Lingkar Kepala : cm
Lingkar Dada : cm
5. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Integumen
Warna : ___________ Kuku : __________ Nevi : ____________
Hidrasi : ___________ Vernik : __________ Lain-lain : _________
Lesi : ___________ Lanugo: __________
Eritemas : ___________ Milia : __________
b. Kepala :
c. Rambut :
d. Wajah :
e. Mata :
f. Hidung :
g. Mulut :
h. Leher :
i. Telinga :
j. Dada :
k. Abdomen :
l. Genitalia :
m. Ekstremitas :
n. Refleks
Sucking : ___________________ Palmer graps : ______________________
Rooting : ___________________ Plantar graps : ______________________
Refleks Moro : ________________ Tonik neck : ______________________
Stepping : ___________________ Swallowing : ______________________
o. Jenis minuman
ASI : _________________ PASI : __________________
Jam pertama diberikan : __________________________
7. Penatalaksanaan
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________
8. Resume ( ditulis mulai bayi lahir sampai ditemukan masalah keperawatan utama, tindakan
keperawatan/medis yang sudah diberikan sebelum mahasiswa mengkaji )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________