ZINORANGTUA/SUAMI/
ISTERI
/WALI
Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
nior
angt
ua/suami
/ist
eri
/wal
i:(
suami
/or
tuTKI
)
Nama :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
N.
I.
K :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Al
amat :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Desa/Kel
urahan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Kecamat
an :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Kabupat
en/Kot
a :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
No.Tel
pyangbi
sadi
hubungi
:..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Memeber
ikani
zi
nunt
ukbeker
jakel
uarneger
ikepadaanak/suami/i
ster
idengannama
sbb:
(TKI
)
Nama :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
N.
I.
K :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Tempat/Tgl
Lahi
r :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Jeni
sKel
ami
n :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Al
amat :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Desa/Kel
urahan :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Kecamat
an :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Kabupat
en/Kot
a :
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
Yang akan di
tempatkan mel
alui PPTKI
S
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
dan Agensi . .
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
. ke negar
a t
ujuan
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
j
abatan..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.denganmasakont
rakker
jasel
ama.
..
..
..
..
..
..
.tahun,dengangaj
iper
bul
ansebesar..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
Demi
ki
ansur
ati
nisay
abuatdengansebenar
nyaunt
ukdi
per
gunakansebagai
manamest
iny
a.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
,.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
2021
Menget
ahui
, YangMember
iizi
n,
Kepal
aDesa/Lurah
Mat
rai
10.
000
(
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
) (
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.)
NamaOr
angt
ua/Suami
/Ist
eri
/Wal
i