Asuhan Keperawatan Ulkus Dekubitus pada pasien Tn.

Disusun

Oleh :

Kelompok 6

1. Mardiah
2. Dian Anggarawati
3. Adrias S. Toparoa
4. Sukmawati Said
5. Zulfahnur
6. Margaret Ulva Parusu
7. Rosita Akmalda

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI DIII KEPERAWATAN POSO

TAHUN AJARAN 2021

 1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn.A
Umur : 71 Tahun
JenisKelamin : Laki-Laki
Alamat :Tentena
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan :Nelayan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Pamona
2. Kasus :
Pasien Tn.A masuk rumah sakit dengan keluhan adanya kulit yang luka pada bagian bawah tulang ekor dan
selama perawatan dirumah, jarang dilakukan mobilisasi.Pasien Tn.A mengatakan luka sudah lama sekitar 6
bulan lebih yang lalu, dan Tn.A mengatakan luka awalnya terasa gatal dan kemerahan. Pasien Tn.A mengatakan
bahwa bagian tubuh ekstremitas bawah lumpuh sehingga tidak bisa digerakkan kekuatan otot 1. Pasien tampak
meringis saat akan di lakukan mobilitas, Yang mengakibatkan kelumpuhan karena penyakit stroke yang di
alami.Pasien Tn.A mengatakan selama perawatan dirumah tidak ada dilakukan mobilisasi yang signifikan.Lokasi
luka pada bagian bawah tulang ekor belakang, di bagian tubuh ekstremitas bawah.

1. Formulir Skala Braden (Patricia, 2012, hlm1310)

NamaPasien: Tn.A No. MedikalRecord :…………….. Tanggal:………………………

PARAMETER TEMUAN SKOR

Persepsi 1. Tidak merasakan 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada

sensori atau respon sensori pada sensori pada 1 gangguan
terhadap stimulus bagian ½ atau 2 sensori,
nyeri, kesadaran permukaan ekstremitas atau berespon penuh 3
menurun tubuh atau berespon pada terhadap
hanya berespon perintah verbal perintah verbal.
pada stimuli tapi tidak selalu
nyeri mampu
mengatakan
ketidaknyamanan
2
Kelembapan 1.. Selalu terpapar 2. Sangat lembab 3. Kadang lembab 4. Kulit kering
oleh keringat
atau urine basah
1
Aktivitas 1. Terbaring ditempat 2. Tidak bisa 3. Berjalan 4. Dapat berjalan
tidur berjalan dengan atau sekitar
tanpa bantuan. Ruangan
1
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah
 bergerak merubah perubahan posisi posisi tanpa
posisi secara tubuh atau bantuan
tepat dan ekstremitas dengan
mandiri
teratur
2
Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat
menghabiskan 1/3 mampu menghabiskan menghabis kan
porsi makannya, menghabiska lebih dari ½ porsi
sedikit minum, n porsi makannya Makannya,
puasa atauminum ½ porsi tidak
air putih, atau makanannya memerlukan
mendapat infus atau intake suplementasi
lebih cairan kurang nutrisi.
dari 5 hari dari jumlah
optimum
2
Gesekan 1. Tidak mampu 2. 3.
mengangkat Membutuhkan Membutuhkan
badannya sendiri, bantuan bantuan
atau spastik, minimal minimal
kontraktur atau mengangkat mengangk
Gelisah tubuhnya at
tubuhnya
11
TOTAL SKOR
GAMBAR Ulkus Dekubitus IV

Format Pengkajian Luka Bates Jensen

Item Pengkajian Hasil

1. Ukuran 1 = Panjang X Lebar < 4cm² 5

2 = Panjang X Lebar 4 s.d<16 cm²

3 = Panjang X Lebar 16,1 s.d<36cm²
4 = Panjang X Lebar 36,1 s.d< 80cm²
5 = Panjang X Lebar > 80 cm
2. Kedalaman 1 = tidakadaeritema pada kulit yang utuh 3

2 = hilangnyasebagaiankulit termasuk epidermis dan atau dermis

3 = hilangnyaseluruhbagiankulitterjadikerusakanataunekrosis pada
subkutan; dapatmenembuskedalamtapitidakmelampauifasia;
dan ataucampuransebagian dan seluruhkulithilang dan
ataulapisanjaringantidakdapatdibedakandenganjaringangranula
si.
4 = dikaburkandengannekrosis

5 = kehilanganseluruhkulitdengankerusakan yang luas,

Jaringannekrosisatauotot yang rusak,
tulangataustrukturpenyokong
3. Tepiluka 1 = tidakdapatdibedakan, bercampur, tidakdapatdilihatdenganjelas 2
2 = dapatdibedakan, bataslukadapatdilihatdenganjelas,
berdekatandengandasarluka
3 = dapatdibedakandenganjelas,
tidakberdekatandengandasarluka
4 = dapatdibedakandenganjelas, tidakberekatandenganbatasluka,
bergelombangkebawah, menebal
5 = dapatdibedakandenganjelas, fibrotik, berskaratau

Hyperkeratosis

4. Terowongan 1 = tidakadaterowongan 4

2 = terowongan< 2 cm dimanasaja
3 = terowongan 2-4 cm seluas< 50 % area luka
4 = terowongan 2-4 cm seluas> 50 % area luka
5 = terowongan>4 cm dimanasaja
5.TipeJaringan 1 = tidakadajaringannekrotik 3
Nekrotik
2 = putih / abu-abujaringantidakdapatteramati dan
ataujaringannekrotikkekuningan yang mudahlepas
3 = jaringannekrotikkekuningan yang melekat tapimudahdilepas
4 = melekat, lembut, eskarhitam

5 = melekatkuat, keras, eskarhitam

6. 1 = tidakadajaringannekrotik 4
JumlahJarin
2 = <25 % permukaanlukatertutup
ganNekrotik
3 = 25 % permukaanlukatertutup

4 = > 50 % dan <75% lukatertutup

5 = 75% s. d 100% jaringanlukaterutup
7. Tipe Exudate 1 = tidakada exudates 3
2 = berdarah
3 = serosangueneous, encer, berair, merahpucatatau pink
4 = serosa, encer, berair, jernih
5 = purulen, encerataukental, keruh, kecoklatan/

kekuningan, denganatautanpabau
8. Jumlah 1 = tidakada, lukakering 5
Exudate
2 = sangatsedikit, lukatampaklembabtapi exudates tidakteramati
3 = sedikit

4 = moderat
 5 = banyak
9. 1 = pink atauwarnakulit normal setiapetnis 4
Warnakulitsekitarl
2 = merahterang dan ataukeputihanbiladisentuh
uka
3 = putihatauabu-abupucatatauhipopigmentasi

4 = merahgelapatauungu dan atautidakpucat

5 = hitamatauhiperpigmentasi
10. Edema 1 = tidakadapembengkakanatau edema 1
Perifer
2 = tidakada pitting edema sepanjang< 4 cm sekitarluka
/tepiJaringan
3 = tidakada pitting edema sepanjang ≥4 cm sekitarluka

4 = pitting edema sepanjang< 4 cm sekitarluka

5 = krepitus dan atau pitting edema sepanjang> 4 cm

Sekitarluka
11. 1 = tidakadaindurasi 3
IndurasiJaring 2 = indurasi<2 cm sekitarluka
anPerifer 3 = indurasi 2-4 cm seluas< 50% sekitarluka
4 = indurasi 2-4 cm seluas ≥ 50% sekitarluka
5 = indurasi> 4cm di mana saja pada luka

12. 1 = kulitutuhatauluka pada sebagiankulit 4

JaringanGranu 2 = terang, merahsepertidaging; 75% s.d 100% lukaterisigranulasi dan
lasi ataujaringantumbuhberlebih
3 = terang, merahsepertidaging; <75% dan > 25% lukaterisigranulasi
4 = pink, dan ataupucat, merahkehitaman dan atauluka ≤ 25 %
terisigranulasi
5 = tidakadajaringangranulasi
13. Epitelisasi 1 = 100 % lukatertutup, permukaanutuh 4
2 = 75 % s.d 100 % lukatertutup dan atauterdapatjaringan
epitelmeluassepanjang> 0,5 cm pada permukaanluka
3 = 50 % s.d 75% lukatertutup dan
atauterdapatjaringanepitelmeluassepanjang< 0,5 cm pada permukaanluka
4 = 25 % s.d 50 % lukatertutup
5 = < 25 % lukatertutup
Total Skor 45

Rentang Status Luka

1 5 10 13 5 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
 Analisis Data

NO Data Penyebab Masalah

1. Ds : faktor Gangguan integritas
- Pasien mengatakan luka pada bagian bawah tulang mekanis(mis.p jaringan
ekor belakang, sejak 6 bulan lebih yang lalu. enekanan
- Pasien mengatakan luka awalnya kemerahan dan
pada
gatal
menonjolan
Do :
tulang,
- Terdapat kerusakan jaringan atau lapisan kulit pada
gesekan)
bagian bawah tulang ekor belakang.
- Panjang luka ± 40 cm
- Lebar luka ± 40 cm
- Hilangnya seluruh bagian kulit terjadi kerusakan
atau nekrosis pada subkutan; dapat menembus
kedalam tapi tidak melampaui fasia; dan atau
campuran sebagian dan seluruh kulit hilang dan
atau lapisan jaringan tidak dapat dibedakan
dengan jaringan granulasi.
- Terowongan 2-4 cm seluas> 50 % area luka
- Jaringan nekrotik kekuningan
- Terdapat banyak eksudat dengan jenis eksudat
serosangueneous,(encer, berair, merah pucat atau
pink)

- Dasar warna luka merah gelap .

2. Ds: Gangguan GangguanMobilitasFisik

- Pasienmengatakanekstermitasbagianbawahlumpuhtid neuromuskular
ak biasa di gerakan
- Pasienmengatakanselamadilakukanperawatan di
rumahtidakmelakukanmobilitas.
- Pasienmengatakansulituntukmelakukanpergerakan
 Do:
- Pasienterlihatmeringisketikadilakukanmobilitas
- Pasienterlihatsulituntukbergerak
- Terlihatluka di daerah bagian bawah tulang ekor
pasien

Rencana Keperawatan

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan hasil
1. Gangguan Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit
integritas Tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
kulit/jaringan selama 2 x 24 jam ( mis. Perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi,
b.d Klo faktor diharapkan masalah penurunan kelembaban, suhu lingkungan
mekanis(mis.p keperawatan : ekstremitas, penurunan mobiltas )

enekanan  Nekrosis menurun 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
pada  Kerusakan 3. Anjurkan minum air yang cukup
menonjolan jaringan menurun 4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
tulang,  Kerusakan Perawatan luka
gesekan) lapisan kulit 1. Lepaskan balutan dab plester secara perlahan
menurun 2. Cukur rambut pada daerah luka
3. Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non
toksit, jika perlu
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Monitor katrakteristik lika ( mis. Drainase, warna,
ukuran, bau)
6. Anjurkan mengkonsumsi makan sayuran dan tinggi
protein

2. Gangguan  Gerakan terbatas Dukungan ambulasi

mobilitas fisik cukup meningkat 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
 b.d gangguan  Kelemahan fisik lainnya
neuromuskular cukup menurun 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
4. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis.duduk di tempat tidur)

Implementasi dan Evaluasi

Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

/jam keperawatan
20/08/ Gangguan Perawatan integritas kulit dan Perawatan luka S:
21 integritas kulit 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas - Klien mengatakan luka

09.05 b.d faktor kulit belum ada perubahan di

Hasil : terjadi luka tekan akibat kurangnya bagian bawah tulang ekor
mekanis(mis.pe
mobilisasi belakang.
nekanan pada
2. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah - Klien mengatakan sudah
menonjolan
baring mengikuti anjuran minum
tulang, gesekan)
Hasil : dilakukan perubahan posisi setiap 2 jam air putih, makan sayur
sekali dan makan tinggi protein.
O:
3. Menganjurkan minum air yang cukup
- Luka pasien sudah
Hasil : pasien mengatakan sudah minum air
bertambah parah dan
sebanyak 1500 ml per hari
dalam dan terdapat
4. Memonitor karakteristik luka ( mis. Drainase,
kerusakan jaringan kulit
warna, ukuran, bau)
pada luka pasien.
Hasil : luka pasien sudah sangat dalam lapisan
A:
jaringan tidak dapat dibedakan dengan
- Masalah Gangguan
jaringan granulasi.dan warna luka pasien
kerusakan integritas kulit
merah gelap pada bagian dalam, dan tertutup
belum teratasi
jaringan nekrotik
P:
5. Menganjurkan mengkosumsi makanan tinggi
- Lanjutkan intervensi no
protein dan sayuran
2,4,6,7,8,9
Hasil : menjelaskan kepeda pasien makan apa
 saja yang mengandung protein untuk pasien
yaitu kedelai atau sayur brokoli
6. melepaskan balutan plester secara perlahan
Hasil : perawat melepaskan balutan dengan
hati-hati
7. Mencukur rambut di daerah luka pasien :
Hasil : tidak terdapat rambut di area sekitas
luka
8. Membersihkan dengan cairan NACL atau
pembersih non toksin
Hasil : membersihkan luka pasien
menggunakan cairan NACL.
9. Bersihkan jaringan nekrotik
Hasil : terdapatjaringan nekrotik pada luka
pasien

20/08/ Gangguanmobili Dukunganambulasi S:

21 tasfisik b.d 1. Identifikasiadanyanyeriataukeluhanfisiklainnya - Klien mengatakan
09.00 gangguan Hasil : pasienmengeluhnyeri pada ekstremitas bawah
neuromuskular bagianbokong sulit untuk di gerakan
2. Fasilitasimelakukanmobilisasifisik, jikaperlu dan terasa nyeri
Hasil : pasienmelakukanperubahanposisisetiap - Klien mengatakan
2 jam saat dilakukan
3. Libatkankeluargauntukmembantupasiendalam mobilisasi sulit
meningkatkanambulasi karena adanya luka
Ajarkanambulasisederhana yang harus bagian bokong
dilakukan (mis.duduk ditempat tidur) O:
Hasil : - klien tampak
keluargapasienmembantupasiendalammelakuk terbaring lemah
anambulasi - klien tampak
meringis saat
dilakukan mobilisasi
 A:
Masalah gangguan
mobilitas
fisikbelumteratasi
P:
intervensidilanjutkan 1,2,3
21/08/ Gangguan Perawatan integritas kulit dan Perawatan luka S:
21 integritas kulit 1. Mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah - Klien mengatakan
10.10 b.d faktor baring luka sudah masih
mekanis(mis.pe 2. Memonitor karakteristik luka ( mis. hitam tetapi
nekanan pada Drainase, warna, ukuran, bau) sedikit
menonjolan Hasil : luka pasien sudah sangat dalam menguning
tulang, gesekan) lapisan, jaringan tidak dapat dibedakan O:
dengan jaringan granulasi. dan warna luka - Luka klien sedikit
pasien masih merahgelap dan sedikit mengalami
menguning, pada bagian dalam, dan perubahan
tertutup jaringan nekrotik A:
3. melepaskan balutan plester secara - Masalah
perlahan kerusakan
Hasil : perawat melepaskan balutan integritas kulit
dengan hati-hati sedikit teratasi
4. Mencukur rambut di daerah luka pasien : P:
Hasil : tidak terdapat rambut di area - Lanjutkan
sekitas luka intervensi no
5. Membersihkan dengan cairan NACL atau 1,2,3,4,5,6
pembersih non toksin
Hasil : membersihkan luka pasien
menggunakan cairan NACL.
6. Bersihkan jaringan nekrotik
Hasil : terdapat jaringan nekrotik pada
luka pasien
21/08/ Gangguan Dukungan ambulasi S:
21 mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik - Klien mengatakan
11.00 b.d gangguan lainnya nyeri sudah
neuromuskular Hasil : pasien mengeluh nyeri sedikit sedikit berkurang
berkurang pada bagian bokong O:
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika - Klien terlihat
perlu bergerak sedikit
Hasil : pasien melakukan perubahan posisi demi sedikit
setiap 2 jam A:
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien - Masalah
dalam meningkatkan ambulasi gangguan
Ajarkan ambulasi sederhana yang harus mobilitas fisik
dilakukan (mis.duduk ditempat tidur) sedikit teratasi
Hasil : keluarga pasien membantu pasien P:
dalam melakukan ambulasi - Lanjutkan
intervensi 1, 2, 3