LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DOKTER

Nama : dr. Ni Nyoman Anita Santidewi, S.Ked MUDA

NIP : 19880613 201412 2 001
Pangkat/ Gol. : Penata / III c
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tabanan III
Bulan Penilaia : Juli 2020
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
L M L M M M L
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Dokter
2 Doktor
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien 0
b Konsul pertama, setiap 10 pasien 16 9 25 10 7 35 19 5 36 25 9 32 20 10 25 11 7 22 15 338 0.744
2 Melakukan pelayanan spesiaistik, setiap 10 pasien
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien
b Konsul pertama, setiap 10 pasien
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan, setiap 10 pasien
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum:
a Sederhana, setiap 10 pasien 0 0
b Sedang, setiap 10 pasien 0 0
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 14 0.42
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III, setiap 10 pasien
5 Melakukan tindakan spesialistik:
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III, setiap 10 pasien
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan:
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a Sederhana, setiap 10 pasien 0 0
b Sedang, setiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 7 0.028
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap: 1 1 1 2 1 1 1 2 2 3 1 1 2 2 1 1 23 0.069

B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1 Melakukan pemulihan mental
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
2 Melakukan pemulihan fisik:
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu, setiap 10 pasien 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2 3 2 2 1 1 2 1 2 1 29 0.046
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita, setiap 10 pas 1 2 2 2 2 3 1 1 4 1 1 3 1 1 2 1 3 1 32 0.051
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak, setiap 10 pasien 2 5 1 3 1 1 1 1 3 1 1 3 1 4 28 0.045
4 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB), setiap 10 peserta
5 Melakukan pelayanan imunisasi, setiap 10 pasien
6 Melakukan pelayanan gizi, setiap 10 pasien 2 3 1 1 1 2 1 1 2 2 2 18 0.032
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data, setiap laporan
b Mengolah data, setiap laporan
c Menganalisa data, setiap laporan
8 Melakukan penyuluhan medik

D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap

1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan, setiap 10 pasien 16 9 25 10 7 35 19 5 36 25 9 32 20 10 25 11 7 22 15 338 0.676
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap, setiap 10 pasien 1 1 1 2 1 1 1 2 2 3 1 1 2 2 1 1 23 0.092

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar, setiap 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 15 0.075
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam, setiap 10 kasus 3 3 1 3 1 2 1 2 1 2 2 1 22 0.11
3 Menguji kesehatan, setiap 10 pasien
a Menguji kesehatan individu, setiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 1 12 0.06
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan, setiap 10 pasien
4 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap jenasah
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap jenasah
5 Menjadi saksi ahli, setiap kali kasus
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan, setiap jenasah
7 Melakukan Otopsi
a Tanpa pemeriksaan laboratorium, setiap kasus
b Dengan laboratorium, setiap kasus
8 Melakukan tugas jaga malam hari
a Panggilan/ On Call, setiap kali
b Di Tempat/ RS, setiap 8 jam 1 1 1 1 1 1 6 0.096
c Sepi Pasien, setiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular, setiap kali
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan, setiap tahun

F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan, setiap 10 kali
a Sederhana, setiap 10 kali
b Sedang, setiap 10 kali
c Kompleks, setiap 10 kali
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
d Kompleks Tingkat I, setiap 10 kali

JUMLAH

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/patisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan, setiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga), setiap kali

B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan, setiap kali
2 Supervisi bidang kesehatan, setiap kali

C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu

Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit/ wabah tertentu:
a Sebagai Ketua, setiap kali
b Sebagai Anggota, setiap kali

JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/ ilmiah dibidang kesehatan
1 Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
2 Memebuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian:
a Dalam bentuk buku, setiap buku
b Dalam bentuk makalah, setiap makalah
3 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku, setiap buku
b Dalam bentuk makalah, setiap makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa, setiap karya
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah, setiap naskah
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai, setiap 2 jam pelajaran

B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:
a Pemrasaran, setiap kali
b Pembahas/ Moderator/ Narasumber, setiap kali
c Peserta, setiap kali 1 1 1 1 4
2 Mengikuti / bereperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua, setiap kali
b Anggota, setiap kali

C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a Pengurus, setiap tahun
b Anggota, setiap tahun

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr

Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a Ketua/ Wakil Ketua, setiap tahun
b Anggota, setiap tahun

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a Doktor, setiap ijasah/gelar
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
b Paska Sarjana, setiap ijasah/gelar
c Sarjana/ Diploma IV, setiap ijasah/gelar

F Perolehan Piagam Penghargaan

1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a 30 Tahun, setiap penghargaan
b 20 Tahun, setiap penghargaan
c 10 Tahun, setiap penghargaan
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis, setiap gelar

JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Tabanan,30 Juli 2020

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III Yang Bersangkutan,

dr. Ida Bagus Wisnu Wardana, M.Kes dr. Ni Nyoman Anita Santidewi, S.Ked
NIP.19630818 199503 1 003 NIP.19880613 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
Nama : dr. Ni Nyoman Anita Santidewi, S.Ked
DOKTER
NIP : 19880613 201412 2 001 MUDA
Pangkat/ Gol. : Penata / III c
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tabanan III
Bulan Penilaia : Agustus 2020
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
M M M L L M M
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Dokter
2 Doktor
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien 0 0
b Konsul pertama, setiap 10 pasien 8 25 15 8 10 5 5 26 12 8 30 15 9 30 10 3 25 7 3 254 0.559
2 Melakukan pelayanan spesiaistik, setiap 10 pasien
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien
b Konsul pertama, setiap 10 pasien
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan, setiap 10 pasien
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum:
a Sederhana, setiap 10 pasien 0 0
b Sedang, setiap 10 pasien 0 0
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 16 0.48
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III, setiap 10 pasien
5 Melakukan tindakan spesialistik:
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III, setiap 10 pasien
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan:
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a Sederhana, setiap 10 pasien 0 0
b Sedang, setiap 10 pasien 1 1 1 2 1 1 1 1 1 10 0.07
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap: 2 2 1 2 1 1 2 1 2 3 1 2 1 1 1 23 0.069

B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1 Melakukan pemulihan mental
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
2 Melakukan pemulihan fisik:
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu, setiap 10 pasien 2 1 1 2 2 1 1 3 2 1 2 2 1 3 1 1 3 1 1 31 0.05
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita, setiap 10 pas 1 1 2 1 3 2 3 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 29 0.046
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak, setiap 10 pasien 3 4 1 2 1 3 1 2 2 3 1 1 3 3 30 0.048
4 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB), setiap 10 peserta
5 Melakukan pelayanan imunisasi, setiap 10 pasien
6 Melakukan pelayanan gizi, setiap 10 pasien 1 1 2 1 1 2 2 10 0.018
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data, setiap laporan
b Mengolah data, setiap laporan
c Menganalisa data, setiap laporan
8 Melakukan penyuluhan medik

D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap

1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan, setiap 10 pasien 8 25 15 8 10 5 5 26 12 8 30 15 9 30 10 3 25 7 3 254 0.508
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap, setiap 10 pasien 2 2 1 2 1 1 2 1 2 3 1 2 1 1 1 23 0.092

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar, setiap 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 16 0.08
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam, setiap 10 kasus 1 2 1 3 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 19 0.095
3 Menguji kesehatan, setiap 10 pasien
a Menguji kesehatan individu, setiap 10 pasien 2 2 3 2 1 2 3 15 0.075
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan, setiap 10 pasien
4 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap jenasah
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap jenasah
5 Menjadi saksi ahli, setiap kali kasus
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan, setiap jenasah
7 Melakukan Otopsi
a Tanpa pemeriksaan laboratorium, setiap kasus
b Dengan laboratorium, setiap kasus
8 Melakukan tugas jaga malam hari
a Panggilan/ On Call, setiap kali
b Di Tempat/ RS, setiap 8 jam 1 1 1 1 1 1 1 7 0.112
c Sepi Pasien, setiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular, setiap kali
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan, setiap tahun

F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan, setiap 10 kali
a Sederhana, setiap 10 kali
b Sedang, setiap 10 kali
c Kompleks, setiap 10 kali
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
d Kompleks Tingkat I, setiap 10 kali

JUMLAH

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/patisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan, setiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga), setiap kali

B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan, setiap kali
2 Supervisi bidang kesehatan, setiap kali

C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu

Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit/ wabah tertentu:
a Sebagai Ketua, setiap kali
b Sebagai Anggota, setiap kali

JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/ ilmiah dibidang kesehatan
1 Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
2 Memebuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian:
a Dalam bentuk buku, setiap buku
b Dalam bentuk makalah, setiap makalah
3 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku, setiap buku
b Dalam bentuk makalah, setiap makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa, setiap karya
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah, setiap naskah
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai, setiap 2 jam pelajaran

B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:
a Pemrasaran, setiap kali
b Pembahas/ Moderator/ Narasumber, setiap kali
c Peserta, setiap kali 1 1 2
2 Mengikuti / bereperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua, setiap kali
b Anggota, setiap kali

C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a Pengurus, setiap tahun
b Anggota, setiap tahun

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr

Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a Ketua/ Wakil Ketua, setiap tahun
b Anggota, setiap tahun

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a Doktor, setiap ijasah/gelar
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
b Paska Sarjana, setiap ijasah/gelar
c Sarjana/ Diploma IV, setiap ijasah/gelar

F Perolehan Piagam Penghargaan

1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a 30 Tahun, setiap penghargaan
b 20 Tahun, setiap penghargaan
c 10 Tahun, setiap penghargaan
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis, setiap gelar

JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Tabanan,31 Agustus 2020

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III Yang Bersangkutan,

dr. Ida Bagus Wisnu Wardana, M.Kes dr. Ni Nyoman Anita Santidewi, S.Ked
NIP.19630818 199503 1 003 NIP.19880613 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DOKTER
Nama : dr. Ni Nyoman Anita Santidewi, S.Ked MUDA
NIP : 19880613 201412 2 001
Pangkat/ Gol. : Penata / III c
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tabanan III
Bulan Penilaia : September 2020
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
M M L L L M L M
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Dokter
2 Doktor
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien 0 0
b Konsul pertama, setiap 10 pasien 30 10 3 40 11 2 33 14 3 35 11 2 30 10 4 35 10 3 286 0.629
2 Melakukan pelayanan spesiaistik, setiap 10 pasien
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien
b Konsul pertama, setiap 10 pasien
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan, setiap 10 pasien
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum:
a Sederhana, setiap 10 pasien 0 0
b Sedang, setiap 10 pasien 0 0
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien 1 1 2 1 3 1 2 1 2 2 1 1 18 0.54
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III, setiap 10 pasien
5 Melakukan tindakan spesialistik:
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III, setiap 10 pasien
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan:
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a Sederhana, setiap 10 pasien 0 0
b Sedang, setiap 10 pasien 1 2 1 1 1 1 1 1 1 10 0.07
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap: 2 1 2 2 1 3 1 3 1 3 1 2 1 1 24 0.072

B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1 Melakukan pemulihan mental
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
2 Melakukan pemulihan fisik:
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu, setiap 10 pasien 3 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 3 2 24 0.038
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita, setiap 10 pasien 2 1 1 2 1 3 1 2 2 1 3 2 3 24 0.038
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak, setiap 10 pasien 4 1 3 1 3 3 1 1 2 2 1 1 2 1 26 0.042
4 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB), setiap 10 peserta
5 Melakukan pelayanan imunisasi, setiap 10 pasien
6 Melakukan pelayanan gizi, setiap 10 pasien 1 1 2 1 1 2 1 1 10 0.018
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data, setiap laporan
b Mengolah data, setiap laporan
c Menganalisa data, setiap laporan
8 Melakukan penyuluhan medik

D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap

1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan, setiap 10 pasien 30 10 3 40 11 2 33 14 3 35 11 2 30 10 4 35 10 3 286 0.572
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap, setiap 10 pasien 2 1 2 2 1 3 1 3 1 3 1 2 1 1 24 0.096

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar, setiap 10 kasus 1 1 1 2 1 3 2 11 0.055
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam, setiap 10 kasus 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 14 0.07
3 Menguji kesehatan, setiap 10 pasien
a Menguji kesehatan individu, setiap 10 pasien 1 1 1 1 4 0.02
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan, setiap 10 pasien
4 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap jenasah
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap jenasah
5 Menjadi saksi ahli, setiap kali kasus
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan, setiap jenasah
7 Melakukan Otopsi
a Tanpa pemeriksaan laboratorium, setiap kasus
b Dengan laboratorium, setiap kasus
8 Melakukan tugas jaga malam hari
a Panggilan/ On Call, setiap kali
b Di Tempat/ RS, setiap 8 jam 1 1 1 1 1 1 6 0.96
c Sepi Pasien, setiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular, setiap kali
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan, setiap tahun

F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan, setiap 10 kali
a Sederhana, setiap 10 kali
b Sedang, setiap 10 kali
c Kompleks, setiap 10 kali
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
d Kompleks Tingkat I, setiap 10 kali

JUMLAH

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/patisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan, setiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga), setiap kali

B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan, setiap kali
2 Supervisi bidang kesehatan, setiap kali

C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu

Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit/ wabah tertentu:
a Sebagai Ketua, setiap kali
b Sebagai Anggota, setiap kali

JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/ ilmiah dibidang kesehatan
1 Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
2 Memebuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian:
a Dalam bentuk buku, setiap buku
b Dalam bentuk makalah, setiap makalah
3 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku, setiap buku
b Dalam bentuk makalah, setiap makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa, setiap karya
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah, setiap naskah
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai, setiap 2 jam pelajaran

B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:
a Pemrasaran, setiap kali
b Pembahas/ Moderator/ Narasumber, setiap kali
c Peserta, setiap kali 1 1
2 Mengikuti / bereperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua, setiap kali
b Anggota, setiap kali

C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a Pengurus, setiap tahun
b Anggota, setiap tahun

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr

Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a Ketua/ Wakil Ketua, setiap tahun
b Anggota, setiap tahun

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a Doktor, setiap ijasah/gelar
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
b Paska Sarjana, setiap ijasah/gelar
c Sarjana/ Diploma IV, setiap ijasah/gelar

F Perolehan Piagam Penghargaan

1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a 30 Tahun, setiap penghargaan
b 20 Tahun, setiap penghargaan
c 10 Tahun, setiap penghargaan
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis, setiap gelar

JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Tabanan,30 September 2020

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III Yang Bersangkutan,

dr. Ida Bagus Wisnu Wardana, M.Kes dr. Ni Nyoman Anita Santidewi, S.Ked
NIP.19630818 199503 1 003 NIP.19880613 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DOKTER
Nama : dr. Ni Nyoman Anita Santidewi, S.Ked MUDA
NIP : 19880613 201412 2 001
Pangkat/ Gol. : Penata / III c
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tabanan III
Bulan Penilaia : Oktober 2020
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
M M M M L
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Dokter
2 Doktor
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien 0 0
b Konsul pertama, setiap 10 pasien 35 10 2 31 8 4 40 9 5 37 12 4 34 10 5 40 15 4 305 0.671
2 Melakukan pelayanan spesiaistik, setiap 10 pasien
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien
b Konsul pertama, setiap 10 pasien
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan, setiap 10 pasien
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum:
a Sederhana, setiap 10 pasien 0 0
b Sedang, setiap 10 pasien 0 0
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien 1 1 2 2 1 1 2 3 2 1 16 0.48
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III, setiap 10 pasien
5 Melakukan tindakan spesialistik:
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III, setiap 10 pasien
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan:
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a Sederhana, setiap 10 pasien 0 0
b Sedang, setiap 10 pasien 1 1 2 1 1 1 7 0.049
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap: 1 1 1 3 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 21 0.063

B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1 Melakukan pemulihan mental
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
2 Melakukan pemulihan fisik:
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu, setiap 10 pasien 2 1 1 1 1 1 3 2 4 1 1 3 1 1 2 1 1 27 0.043
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita, setiap 10 pasien 3 1 2 1 3 1 1 3 1 1 3 1 2 2 2 27 0.043
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak, setiap 10 pasien 2 1 1 3 1 2 2 1 2 2 2 3 1 1 3 1 1 29 0.046
4 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB), setiap 10 peserta
5 Melakukan pelayanan imunisasi, setiap 10 pasien
6 Melakukan pelayanan gizi, setiap 10 pasien 2 2 1 1 1 2 1 2 12 0.022
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data, setiap laporan
b Mengolah data, setiap laporan
c Menganalisa data, setiap laporan
8 Melakukan penyuluhan medik

D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap

1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan, setiap 10 pasien 35 10 2 31 8 4 40 9 5 37 12 4 34 10 5 40 15 4 305 0.61
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap, setiap 10 pasien 1 1 1 3 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 1 21 0.084

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar, setiap 10 kasus 2 1 2 3 1 2 1 2 1 1 16 0.08
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam, setiap 10 kasus 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 15 0.075
3 Menguji kesehatan, setiap 10 pasien
a Menguji kesehatan individu, setiap 10 pasien 1 1 2 1 1 2 8 0.04
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan, setiap 10 pasien
4 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap jenasah
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap jenasah
5 Menjadi saksi ahli, setiap kali kasus
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan, setiap jenasah
7 Melakukan Otopsi
a Tanpa pemeriksaan laboratorium, setiap kasus
b Dengan laboratorium, setiap kasus
8 Melakukan tugas jaga malam hari
a Panggilan/ On Call, setiap kali
b Di Tempat/ RS, setiap 8 jam 1 1 1 1 1 1 6 0.096
c Sepi Pasien, setiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular, setiap kali
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan, setiap tahun

F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan, setiap 10 kali
a Sederhana, setiap 10 kali
b Sedang, setiap 10 kali
c Kompleks, setiap 10 kali
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
d Kompleks Tingkat I, setiap 10 kali

JUMLAH

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/patisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan, setiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga), setiap kali

B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan, setiap kali
2 Supervisi bidang kesehatan, setiap kali

C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu

Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit/ wabah tertentu:
a Sebagai Ketua, setiap kali
b Sebagai Anggota, setiap kali

JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/ ilmiah dibidang kesehatan
1 Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
2 Memebuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian:
a Dalam bentuk buku, setiap buku
b Dalam bentuk makalah, setiap makalah
3 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku, setiap buku
b Dalam bentuk makalah, setiap makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa, setiap karya
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah, setiap naskah
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai, setiap 2 jam pelajaran

B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:
a Pemrasaran, setiap kali
b Pembahas/ Moderator/ Narasumber, setiap kali
c Peserta, setiap kali 1 1
2 Mengikuti / bereperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua, setiap kali
b Anggota, setiap kali

C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a Pengurus, setiap tahun
b Anggota, setiap tahun

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr

Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a Ketua/ Wakil Ketua, setiap tahun
b Anggota, setiap tahun

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a Doktor, setiap ijasah/gelar
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
b Paska Sarjana, setiap ijasah/gelar
c Sarjana/ Diploma IV, setiap ijasah/gelar

F Perolehan Piagam Penghargaan

1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a 30 Tahun, setiap penghargaan
b 20 Tahun, setiap penghargaan
c 10 Tahun, setiap penghargaan
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis, setiap gelar

JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Tabanan, 31 Oktober 2020

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III Yang Bersangkutan,

dr. Ida Bagus Wisnu Wardana, M.Kes dr. Ni Nyoman Anita Santidewi, S.Ked
NIP.19630818 199503 1 003 NIP.19880613 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DOKTER
Nama : dr. Ni Nyoman Anita Santidewi, S.Ked MUDA
NIP : 19880613 201412 2 001
Pangkat/ Gol. : Penata / III c
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tabanan III
Bulan Penilaia : Nopember 2020
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ### 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
M M M M M
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Dokter
2 Doktor
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien
b Konsul pertama, setiap 10 pasien 41 10 2 25 9 4 35 11 5 40 12 4 20 10 2 31 10 2 273 0.601
2 Melakukan pelayanan spesiaistik, setiap 10 pasien
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien
b Konsul pertama, setiap 10 pasien
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan, setiap 10 pasien
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum:
a Sederhana, setiap 10 pasien 0 0
b Sedang, setiap 10 pasien 0 0
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien 1 1 1 2 1 1 1 2 1 11 0.33
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ### 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III, setiap 10 pasien
5 Melakukan tindakan spesialistik:
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III, setiap 10 pasien
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan:
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a Sederhana, setiap 10 pasien 0 0
b Sedang, setiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.056
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap: 3 2 1 2 3 1 2 1 1 1 1 2 1 3 2 1 27 0.081

B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1 Melakukan pemulihan mental
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
2 Melakukan pemulihan fisik:
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu, setiap 10 pasien 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 21 0.034
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita, setiap 10 pasien 2 2 4 1 2 3 2 1 3 1 2 3 26 0.042
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak, setiap 10 pasien 2 2 2 1 4 2 1 1 3 2 3 2 25 0.04
4 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB), setiap 10 peserta
5 Melakukan pelayanan imunisasi, setiap 10 pasien
6 Melakukan pelayanan gizi, setiap 10 pasien 1 1 2 1 3 2 1 1 12 0.022
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ### 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data, setiap laporan
b Mengolah data, setiap laporan
c Menganalisa data, setiap laporan
8 Melakukan penyuluhan medik

D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap

1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan, setiap 10 pasien 41 10 2 25 9 4 35 11 5 40 12 4 20 10 2 31 10 2 273 0.546
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap, setiap 10 pasien 3 2 1 2 3 1 2 1 1 1 1 2 1 3 2 1 27 0.108

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar, setiap 10 ka 1 1 1 2 1 3 1 1 1 12 0.06
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam, setiap 10 kasus 1 1 2 1 2 1 1 2 3 14 0.07
3 Menguji kesehatan, setiap 10 pasien
a Menguji kesehatan individu, setiap 10 pasien 3 1 2 4 1 11 0.055
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan, setiap 10 pasien
4 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap jenasah
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap jenasah
5 Menjadi saksi ahli, setiap kali kasus
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan, setiap jenasah
7 Melakukan Otopsi
a Tanpa pemeriksaan laboratorium, setiap kasus
b Dengan laboratorium, setiap kasus
8 Melakukan tugas jaga malam hari
a Panggilan/ On Call, setiap kali
b Di Tempat/ RS, setiap 8 jam 1 1 1 1 1 1 6 0.096
c Sepi Pasien, setiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular, setiap kali
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan, setiap tahun

F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan, setiap 10 kali
a Sederhana, setiap 10 kali
b Sedang, setiap 10 kali
c Kompleks, setiap 10 kali
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ### 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
d Kompleks Tingkat I, setiap 10 kali

JUMLAH

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/patisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan, setiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga), setiap kali

B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan, setiap kali
2 Supervisi bidang kesehatan, setiap kali

C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu

Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit/ wabah tertentu:
a Sebagai Ketua, setiap kali
b Sebagai Anggota, setiap kali

JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/ ilmiah dibidang kesehatan
1 Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
2 Memebuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian:
a Dalam bentuk buku, setiap buku
b Dalam bentuk makalah, setiap makalah
3 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku, setiap buku
b Dalam bentuk makalah, setiap makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa, setiap karya
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah, setiap naskah
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ### 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai, setiap 2 jam pelajaran

B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:
a Pemrasaran, setiap kali
b Pembahas/ Moderator/ Narasumber, setiap kali
c Peserta, setiap kali 1 1 2
2 Mengikuti / bereperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua, setiap kali
b Anggota, setiap kali

C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a Pengurus, setiap tahun
b Anggota, setiap tahun

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr

Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a Ketua/ Wakil Ketua, setiap tahun
b Anggota, setiap tahun

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a Doktor, setiap ijasah/gelar
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ### 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
b Paska Sarjana, setiap ijasah/gelar
c Sarjana/ Diploma IV, setiap ijasah/gelar

F Perolehan Piagam Penghargaan

1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a 30 Tahun, setiap penghargaan
b 20 Tahun, setiap penghargaan
c 10 Tahun, setiap penghargaan
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis, setiap gelar

JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Tabanan,30 Nopember 2020

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III Yang Bersangkutan,

dr. Ida Bagus Wisnu Wardana, M.Kes dr. Ni Nyoman Anita Santidewi, S.Ked
NIP.19630818 199503 1 003 NIP.19880613 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DOKTER MUDA
Nama : dr. Ni Nyoman Anita Santidewi, S.Ked
NIP : 19880613 201412 2 001
Pangkat/ Gol. : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tabanan III
Bulan Penilaia : Desember 2020
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
M M M L M
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Dokter
2 Doktor
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien 0 0
b Konsul pertama, setiap 10 pasien 30 10 5 33 12 5 35 8 2 36 12 7 31 10 3 35 9 2 285 0.627
2 Melakukan pelayanan spesiaistik, setiap 10 pasien
a Rawat jalan tingkat pertama, setiap 10 pasien
b Konsul pertama, setiap 10 pasien
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan, setiap 10 pasien
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum:
a Sederhana, setiap 10 pasien 0 0
b Sedang, setiap 10 pasien 0 0
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien 2 1 1 1 2 2 1 1 11 0.33
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III, setiap 10 pasien
5 Melakukan tindakan spesialistik:
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III, setiap 10 pasien
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan:
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a Sederhana, setiap 10 pasien 0 0
b Sedang, setiap 10 pasien 1 1 1 1 1 1 6 0.024
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap: 1 1 1 2 2 2 1 1 3 1 3 1 1 2 1 1 24 0.072

B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1 Melakukan pemulihan mental
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien
2 Melakukan pemulihan fisik:
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap 10 pasien

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu, setiap 10 pasien 2 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 3 1 23 0.037
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita, setiap 10 pasien 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 3 1 2 2 24 0.038
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak, setiap 10 pasien 1 3 1 3 1 4 1 3 1 2 1 21 0.034
4 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB), setiap 10 peserta
5 Melakukan pelayanan imunisasi, setiap 10 pasien
6 Melakukan pelayanan gizi, setiap 10 pasien 2 1 2 1 1 1 3 1 12 0.022
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data, setiap laporan
b Mengolah data, setiap laporan
c Menganalisa data, setiap laporan
8 Melakukan penyuluhan medik

D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap

1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan, setiap 10 pasien 30 10 5 33 12 5 35 8 2 36 12 7 31 10 3 35 9 2 285 0.57
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap, setiap 10 pasien 1 1 1 2 2 2 1 1 3 1 3 1 1 2 1 1 24 0.096

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar, setiap 10 ka 1 2 1 1 2 1 2 1 11 0.055
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam, setiap 10 kasus 2 1 4 1 1 2 1 2 14 0.07
3 Menguji kesehatan, setiap 10 pasien
a Menguji kesehatan individu, setiap 10 pasien 1 1 1 3 2 8 0.04
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan, setiap 10 pasien
4 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana, setiap 10 pasien
b Sedang, setiap jenasah
c Kompleks Tingkat I, setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II, setiap jenasah
5 Menjadi saksi ahli, setiap kali kasus
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan, setiap jenasah
7 Melakukan Otopsi
a Tanpa pemeriksaan laboratorium, setiap kasus
b Dengan laboratorium, setiap kasus
8 Melakukan tugas jaga malam hari
a Panggilan/ On Call, setiap kali
b Di Tempat/ RS, setiap 8 jam 1 1 1 1 1 1 6 0.096
c Sepi Pasien, setiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular, setiap kali
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan, setiap tahun

F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan, setiap 10 kali
a Sederhana, setiap 10 kali
b Sedang, setiap 10 kali
c Kompleks, setiap 10 kali
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
d Kompleks Tingkat I, setiap 10 kali

JUMLAH

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/patisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan, setiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga), setiap kali

B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan, setiap kali
2 Supervisi bidang kesehatan, setiap kali

C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu

Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit/ wabah tertentu:
a Sebagai Ketua, setiap kali
b Sebagai Anggota, setiap kali

JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/ ilmiah dibidang kesehatan
1 Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
2 Memebuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian:
a Dalam bentuk buku, setiap buku
b Dalam bentuk makalah, setiap makalah
3 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku, setiap buku
b Dalam bentuk makalah, setiap makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa, setiap karya
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah, setiap naskah
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

B Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional, setiap buku
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI, setiap naskah

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai, setiap 2 jam pelajaran

B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:
a Pemrasaran, setiap kali
b Pembahas/ Moderator/ Narasumber, setiap kali
c Peserta, setiap kali
2 Mengikuti / bereperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua, setiap kali
b Anggota, setiap kali

C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a Pengurus, setiap tahun
b Anggota, setiap tahun 0.38 0.375

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr

Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a Ketua/ Wakil Ketua, setiap tahun
b Anggota, setiap tahun

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a Doktor, setiap ijasah/gelar
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAHKET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
b Paska Sarjana, setiap ijasah/gelar
c Sarjana/ Diploma IV, setiap ijasah/gelar

F Perolehan Piagam Penghargaan

1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a 30 Tahun, setiap penghargaan
b 20 Tahun, setiap penghargaan
c 10 Tahun, setiap penghargaan
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis, setiap gelar

JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Tabanan, 31 Desember 2020

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III Yang Bersangkutan,

dr. Ida Bagus Wisnu Wardana, M.Kes dr. Ni Nyoman Anita Santidewi, S.Ked
NIP.19630818 199503 1 003 NIP.19880613 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
Masa Penilaian : Juli s/d Desember 2020 DOKTER MUDA

Nama : dr. Ni Nyoman Anita Santidewi, S.Ked

NIP : 19880613 201412 2 001
Pangkat/ Gol. : Penata/ IIIc
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tabanan III

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN PEB MAR APL MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Dokter
2 Doktor
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a Rawat jalan tingkat pertama 0 0
b Konsul pertama 338 254 286 305 273 285 1741 3.8302
2 Melakukan pelayanan spesiaistik
a Rawat jalan tingkat pertama
b Konsul pertama

37SubBagJabatanFungsional
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN PEB MAR APL MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum:
a Sederhana 0 0
b Sedang 0 0
c Kompleks Tingkat I 14 16 18 16 11 11 86 2.58
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
5 Melakukan tindakan spesialistik:
a Sederhana
b Sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat IIien
e Kompleks Tingkat III
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan:
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a Sederhana 0 0
b Sedang 7 10 10 7 8 6 48 0.336
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap: 23 23 24 21 27 24 142 0.426

B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1 Melakukan pemulihan mental
a Sederhana
b Sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
2 Melakukan pemulihan fisik:
a Sederhana
b Sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II

38SubBagJabatanFungsional
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN PEB MAR APL MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 29 31 24 27 21 23 155 0.248
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 32 29 24 27 26 24 162 0.2592
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 28 30 26 29 25 21 159 0.2544
4 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
5 Melakukan pelayanan imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi 18 10 10 12 12 12 74 0.1332
7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik

D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap

1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 338 254 286 305 273 285 1741 3.482
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap 23 23 24 21 27 24 142 0.568

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 15 16 11 16 12 11 81 0.405
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 22 19 14 15 14 14 98 0.49
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 12 15 4 8 11 8 58 0.29
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Otopsi

39SubBagJabatanFungsional
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN PEB MAR APL MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
a Tanpa pemeriksaan laboratorium
b Dengan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga malam hari
a Panggilan/ On Call
b Di Tempat/ RS 6 7 6 6 6 6 37 0.592
c Sepi Pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan, setiap 10 kali
a Sederhana
b Sedang
c Kompleks
d Kompleks Tingkat I

JUMLAH

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/patisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)

B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan

C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu

Menjadi anggota Tim Penanggulangan penyakit/ wabah tertentu:
a Sebagai Ketua
b Sebagai Anggota

40SubBagJabatanFungsional
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN PEB MAR APL MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
JUMLAH

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/ ilmiah dibidang kesehatan
1 Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPIh
2 Memebuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah

B Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA

41SubBagJabatanFungsional
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN PEB MAR APL MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:
a Pemrasaran
b Pembahas/ Moderator/ Narasumber
c Peserta 4 2 1 1 2 10
2 Mengikuti / bereperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a Pengurus
b Anggota 0.375 0.375

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr

Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a Doktor
b Paska Sarjana
c Sarjana/ Diploma IV

F Perolehan Piagam Penghargaan

42SubBagJabatanFungsional
 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
JAN PEB MAR APL MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 10 Tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis

JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Tabanan, 31 Desember 2020

Mengetahui Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III ,Yang bersangkutan

dr. Ida Bagus Wisnu Wardana, M.Kes dr. Ni Nyoman Anita Santidewi, S.Ked
NIP.19630818 199503 1 003 NIP. 19880613 201412 2 001

43SubBagJabatanFungsional
 44DPK-SUBBAGJABFUNG-ROPEG

DOKTER DAFTAR USUL

MUDA
PENETAPAN ANGKA KREDIT DOKTER
NO. -------------------------------------------
Masa Penilaian : Juli s/d Desember 2020

I DATA PERORANGAN
1 NAMA : dr. Ni Nyoman Anita Santidewi, S. Ked
2 NIP/ NOMOR SERI KARPEG : 19880613 201412 2 001 / B 10002888
3 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Denpasar, 13 Juni 1988
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
5 PENDIDIKAN YANG DIPERHITUNGKAN ANGKA KRED : Dokter Umum
6 PANGKAT/ GOL.RUANG (TMT) : Penata / IIIc
7 JABATAN DOKTER (TMT) : Dokter Muda (1 April 2019)
8 MASA KERJA GOLONGAN
BARU :
LAMA :
9 UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Tabanan III
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAHLAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
1 Dokter
2 Doktor
B Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 30-80 jam
JUMLAH 0 0 0
II PELAYANAN KESEHATAN
A Penyembuhkan penyakit
1 Melakukan pelayanan medik umum
a Rawat jalan tingkat pertama 0
b Konsul pertama 3.8302 3.8302
2 Melakukan pelayanan spesiaistik
a Rawat jalan tingkat pertama
b Konsul pertama
3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum:
a Sederhana 0
b Sedang 0
c Kompleks Tingkat I 2.58 2.58
d Kompleks Tingkat II
e Kompleks Tingkat III
5 Melakukan tindakan spesialistik:
a Sederhana
b Sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat IIien
e Kompleks Tingkat III
6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan:
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a Sederhana 0
 45DPK-SUBBAGJABFUNG-ROPEG

1 2 3 4 5 6 7 8
b Sedang 0.336 0.336
c Kompleks Tingkat I 0
d Kompleks Tingkat II 0
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap: 0.426 0.426

B Pemulihan Kesehatan akibat Penyakit

1 Melakukan pemulihan mental
a Sederhana
b Sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
2 Melakukan pemulihan fisik:
a Sederhana
b Sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.248 0.248
2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.2592 0.2592
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.2544 0.2544
4 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB)
5 Melakukan pelayanan imunisasi
6 Melakukan pelayanan gizi 0.1332 0.1332
7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
8 Melakukan penyuluhan medik

D Pembuatan catatan medik pasien rawat jalan dan rawat inap

1 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3.482 3.482
2 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.568 0.568
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.405 0.405
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.49 0.49
3 Menguji kesehatan
a Menguji kesehatan individu 0.29 0.29
b Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4 Melakukan Visum et Repertum
a Sederhana
b Sedang
c Kompleks Tingkat I
d Kompleks Tingkat II
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7 Melakukan Otopsi
a Tanpa pemeriksaan laboratorium
b Dengan laboratorium
8 Melakukan tugas jaga malam hari
a Panggilan/ On Call
b Di Tempat/ RS 0.592 0.592
c Sepi Pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

F Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian di bidang kesehatan

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan, setiap 10 kali
a Sederhana
b Sedang
 46DPK-SUBBAGJABFUNG-ROPEG

1 2 3 4 5 6 7 8
c Kompleks
d Kompleks Tingkat I
JUMLAH 0 13.894 13.894

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/patisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)

B Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1 Mengamati penyakit/ wabah di lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Menjadi Tim Penanggulangan Wabah
JUMLAH 0 0 0

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/ ilmiah dibidang kesehatan
1 Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
di bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Memebuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4 Membuat karya tulis/ilmiah berupa tinjauan atau ulasan:
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang kesehatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah
dibidang kesehatan dalam pertemuan ilmiah

B Penerjemahan/Penyaduran buku dan bahan-bahan lain di bidang kesehatan

1 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
JUMLAH 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 13.894 13.894

UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

B Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan

1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:
a Pemrasaran
b Pembahas/ Moderator/ Narasumber
c Peserta 10 10
2 Mengikuti / bereperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua
b Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter

 47DPK-SUBBAGJABFUNG-ROPEG

1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a Pengurus
b Anggota 0.375 0.375

D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Doketr

Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai:
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota

E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya

Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a Doktor
b Paska Sarjana
c Sarjana/ Diploma IV

F Perolehan Piagam Penghargaan

1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:
a 30 Tahun
b 20 Tahun
c 10 Tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH 0 10.375 10.375
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 10.375 10.375
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0 24.269 24.269

V LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI

1. Hasil Kegiatan Bulanan (P2) Tabanan,
2. Hasil Kegiatan Harian (P1) Kepal
3. Fotocopy Ijasah,Sertifikat, kartu anggota IDI
4. SK & PAK Terakhir
dr. Ida Bagus Wisnu Wardan
NIP.196

VI CATATAN/ PENDAPAT TIM PENILAI

………., ……………………………..
Ketua Tim Penilai__________________

____________________________
NIP__________________________
VII CATATAN PEJABAT PENILAI
………., ……………………………..
Ketua Tim Penilai__________________

____________________________
NIP__________________________