KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda mempunyai penyakit Jika dalam kondisi terkontrol dan

KHUSUS IBU HAMIL penyerta, seperti tidak ada komplikasi akut maka
vaksin dapat diberikan
a. Jantung
A. MEJA PRA-REGISTRASI b. DM
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas c. Asma
Nama
d. Penyakit paru
NIK e. HIV
Tanggal Lahir f. Hipertiroid/Hipotiroid
g. Penyakit ginjal kronik
No. HP h. Penyakit hati
Alamat 7 Apakah Anda mengidap penyakit Jika dalam kondisi terkontrol dan
Vaksin yang Tulis Jenis Vaksin (Jika Ragu tanyakan pada petugas) autoimun seperti asma, lupus. tidak ada komplikasi akut maka
diberikan pada vaksin dapat diberikan
dosis 1 8 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
pengobatan untuk gangguan dirujuk
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) pembekuan darah, kelainan darah,
SKRINING defisiensi imun dan penerima produk
N Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut darah/transfusi?
o
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda 9 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
sampai suhu normal pengobatan immunosupressant seperti dirujuk
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 kortikosteroid dan kemoterapi?
mmHg pengukuran tekanan darah
diulang 5 (lima) sampai 10 Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai
(sepuluh) menit kemudian 10 menderita COVID-19? (tiga) bulan setelah sembuh.
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda
(Lihat pertanyaan Nomor 4) HASIL SKRINING : Paraf petugas:
3 Berapa usia kehamilan anda? Jika kurang dari 13 minggu LANJUT VAKSIN
a. Trimester 1 (sd 13 minggu) vaksinasi dintunda
TUNDA
b. Trimester 2 (14 sd 28 minggu)
TIDAK DIBERIKAN
c. Trimester 3 (29 minggu sd aterm)
HASIL VAKSINASI
4 Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda Jika ada keluhan tersebut maka
preeklamsia vaksinasi ditunda dan di rujuk ke Paraf petugas:
 Kaki bengkak Rumah Sakit
Jenis Vaksin: ………………….
 Sakit kepala
No. Batch: ………………….
 Nyeri ulu hati
Tanggal vaksinasi: ……………………
 Pandangan Kabur Jam Vaksinasi: ……………………
 Tekanan darah >140/90 Selesai observasi: ……………………
mmHg
5 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi ditunda dan C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
dirujuk ke Rumah Sakit HASIL OBSERVASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi Paraf petugas:
berat seperti sesak napas, bengkak dan
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat Tanpa keluhan
lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi Ada keluhan
untuk vaksinasi ke-2 Sebutkan keluhan jika ada,… ……….
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya?