DINAS KESEHATAN
Jl. Gajah Mada No. 19 Telp. (0292) 421049 Fax. (0292) 424852
PURWODADI
di
Tempat
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Zuhri
2. N.I.P. : 196701082007011007
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Pengatur Tk.I (II/d)
4. T.m.t. Golongan (ruang) : 01 April 2019
5. Tempat/Tanggal Lahir : Grobogan, 03 April 1973
6. Jenis Kelamin **) : Laki - Laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap :
RT / RW (RK) : 05/10
Desa (Kelurahan) : Mangunrejo
Kecamatan : Pulokulon
Kabupaten / Kotamadya : Grobogan
9. T.M.T. Capeg. : 01 Januari 2007
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb.
II / PNSD dpk. II / PNSD II / PNS dpb. Ins. Lain (swasta)
PNS dpk. Inst. Lain (swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD /
Dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang tunggu/Peg. Scorsing
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg.
Negeri dpk. Jabatan Semula)
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP Nomor 15 Tahun 2019, G. Pokok Rp. 2.723.700
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.723.700
14. Jabatan Struktural/Fungs. : Fungsional Umum
15. Jmlh Keluarga Tertanggung : Satu (1)
16. SK Terakhir yang dimiliki : Pengatur Tk. I (II/d)
17. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun, 03 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 18 Tahun, 03 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui/Menyetujui,
An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pegawai yang bersangkutan,
Grobogan
Ka Sub Bag Keuangan
NI S MURDIYANT
TRI WAHJOEASTOETI, S.Si, MM ZUHRIO, SE,
NIP. 197103291997032002 NIP. 196701082007011007
Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I /II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. ; diperbantukan; dpk : dipekerjakan
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)