ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS APPENDIKSITIS
DI RUANG BEDAH RSUD C
TANGGAL 23 OKTOBER SAMPAI 26 NOVEMBER 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 26 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Pendidikan : Kuliah
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Denpasar
Tanggal Masuk : 23 November 2020
Tanggal Pengkajian : 23 November 2020
No. Register : 220601
Diagnosa Medis : Appendiksitis

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. T
Umur : 55 tahun
Hub. Dengan Pasien : Ayah Pasien
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Denpasar
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
- Keluhan utama MRS : Pasien mengeluh sakit dan panas pada perut kanan bawah
- Keluhan utama saat ini : pasien mengeluh nyeri pada luka trauma post operasi saat
digunakan beraktifitas, pasien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri
terasa hilang timbul dan saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan skala nyeri 4.
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengeluh sakit dan panas pada perut kanan bawah selanjutnya pasien
dilakukan pemeriksaan CT-Scan pada tanggal 21 november 2020 dari hasil pemeriksaan
di nyatakan pasien mengalami appendiksitis akut dan segera di lakukan operasi
appendoktomi pada tanggal 22 november 2020 operasi di lakukan pada perut kanan
bagian bawah. Pada tanggal 23 november 2020 pasien dibawa ke ruang berdah RSDU C
untuk dilakukan perawatan dan pemantauan post operasi, pada saat dilakukan
pengkajian pasien mengeluh nyeri pada luka trauma post operasi saat digunakan
beraktifitas, pasien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa hilang
timbul dan saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan skala nyeri 4.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan setelah sakit dan panas pada perut kanan bagian bawah pasien
langsung ke rumah sakit terdekat.

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang saat ini sedang dialaminya.

2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah sakit.

3. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi baik dengan makanan, minuman ataupun alergi
dengan obat-obatan.

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan meroko atau meminum alkohol. Pasien
mengatakan minum kopi setiap hari pada pagi hari saja.
3. Riwayat Penyakit Keluarga (genogram jika diperlukan)
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang pernah mengalami penyakit
seperti yang dialaminya saat ini.

4. Diagnosa Medis dan therapi

Diagnosa Medis :
Appendiksitis
 Therapi :
Tangal awal
No Nama Dosis Rute Indikasi
diberikan

23 november 20 tetes Mengantikan cairan tubuh

1. Nacl 0,9% infus
2020 kali/menit yang hilang

23 november 500 Untuk mengobati infeksi

2. Azitromisin oral
2020 mg/hari bakteri

23 november 25 mg Menstabilkan tekanan

3. Captopil oral
2020 3x/hari darah

23 november 20 tetes
5. Sanmol infus Untuk mengurangi nyeri
2020 kali/menit
 Genogram :

74 Th 70 Keterangan :

: Laki-laki

45 th 51 th
50 th 48 45 th 30
th th

55 th : Perempuan
52 th

: Pasien

: Meninggal dunia
26 th 22 th

----- : Tinggal serumah

: Garis keturunan

: Garis perkawinan
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatkan jika merasakan tidak enak badan pasien akan segera memeriksakan
diri ke puskesmas terdekat.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
1. makan
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3 kali dalam sehari dengan porsi
penuh dengan lauk seadanya.
2. Minum
Pasien mengatakan minum air putih sebanyak 2000 liter perhari.
 Saat sakit :
1. Makan
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3 kali dalam sehari dengan porsi
penuh dengan lauk seadanya.
2. Minum
Pasien mengatakan minum air putih sebanyak kurang lebih 2000 liter perhari.

c. Pola Eliminasi
• Sebelum sakit :
1.BAB
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 2 kali dalam sehari dengan konsistensi padat,
berwarna kecoklatkan, bau khas feses.
2.BAK
Pasien mengatakan sebelum sakit BAK sekitar 250cc perhari
• Saat sakit :
1.BAB
Pasien mengatakan BAB hanya 1 kali dalam sehari dengan konsistensi padat,
berwarna kecoklatkan, bau khas feses.
 2.BAK
Pasien mengatakan sebelum sakit BAK sekitar 250cc perhari

d. Pola Gerak dan aktivitas

1. Aktivitas

Tabel 3.1
Aktivitas
Sebelum sakit

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat, 4:
Tergantung total.
Saat sakit

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat, 4:
Tergantung total.

2. Latihan
• Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa berolah raga 2 kali dalam seminggu dan
jika sempat pasien kadang mengikuti kelas gym.
• Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit hanya berdiam diri di ruangan karena merasa nyeri pada
perut kanan bagian bawah jika melukan aktivitas atau latihan berlebih.
e. Pola koqnitif dan Persepsi
• Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak memahami tentang penyakit appendiksitis dan pasien
mengatakan merasa bingung.
• Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak mengerti dengan penyakit yang dialaminya saat ini. Pasien
mengatakan khawatir dengan kondisinya saat ini.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan bentuk tubuhnya dan menerima bentuk
tubuh yang saat ini dia miliki.

g. Pola Tidur dan Istirahat

• Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien terbiasa tidur siang selama 2 jam dan pada
malam hari tertidur pada jam 22.00 dan terbangun pada jam 05.00. pasien mengatakan
sebelum sakit tidurnya selalu nyenyak tanpa terbagun ditengah tidur.

• Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit pasien hanya dapat tidur 3-4 jam. Pasien mengatakan
saat sakit tidak bisa tidur siang seperti biasanya. Pasien mengatakan sulit untuk tidur
karena nyeri yang dirasakan.

h. Pola Peran-Hubungan
• Sebelum sakit :
Pasien mengatakan hubunganya dengan keluarga dan saudara baik-baik saja. Pasien
mengatakan sebelum sakit sering berpergian bersama keluarganya untuk liburan atau
sekedar membeli kebutuhan rumah tangga.
 Saat sakit:
Pasien mengatakan hubunganya dengan keluarga dan saudara baik-baik saja. Pasiem
mengatakan saat sakit tidak dapat berpergian dengan keluarganya karena pasien
merasakan nyeri. Pasien mengatakan sangat ingin berliburan dengan keluarganya.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan belum menikah.

j. Pola Toleransi Stress-Koping

 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan jika merasa ada masalah pasien akan bercerita pada ayah atau
ibunya untuk meminta solusi dan saran.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan jika merasa ada masalah pasien akan bercerita pada ayah atau
ibunya untuk meminta solusi dan saran.

k. Pola Nilai-Kepercayaan
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan beragama hindu dan sembahyang 2 kali dalam sehari di merajan
rumahnya.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan beragama hindu dan bersembahyang trisandya pada pagi hari di
ruangan.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS = 15 (E 4 M 6 V 5)

b. Tanda-tanda Vital : TD = 110/70 mmHg, Nadi = 79x/menit, RR =20 x/menit, Suhu

=36.0°C.

c. Keadaan fisik
• Sistem Pernafasan
- Inspeksi : Tidak terdapat kelainan bentuk, simetris, tidak ada otot bantu nafas, tidak
ada kelainan bentuk tulang vertebra, tidak ada lesi, terdapat retraksi dada,
tidak tampak adanya pernapasan cuping hidung
- Palpasi : Taktil vocal fremitus teraba dengan jelas kanan kiri, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Suara paru sonor,
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdengar suara napas tambahan

 Sistem Perkemihan
- Palpasi : Tidak ada distensi kantung kemih
- Perkusi : Tidak ada nyeri tekan

 Sistem Pencernaan
- Inspeksi : Tidak terdapat stria, bentuk abdomen datar, terdapat luka jaritan
apedoktomi pada perut kanan bagian bawah, tidak ada edema, tidak ada rasa panas,
luka berwarna kemerahan, tidak ada benonjolan umbilicus, tidak ada tanda-tanda
inflamasi / hernia pada abdomen, tidak ada pembesaran organ.
- Auskultasi : Terdengar suara bising usus 16 x / mnt
- Palpasi : Tidak ada distensi abdomen, terdapat nyeri tekan di sekitar daerah operasi.
- Perkusi : Terdapat suara timpani

 Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

• Muskuloskeletal
- Palpasi : Tonus otot
5 4 5 5 4 5 4 5
5 4 5 4 4 5 4 5
- Perkusi
Reflek trisep bisep : ( + )
Reflek patella :(+)
• Integumen
- Inspeksi : Simetris kanan kiri, turgor kulit elastis, tidak ada lesi, tidak ada
clubbing fingers, warna kulit sawo matang, tidak ada kelaian
polidaktili/sindaktili, tidak ada sianosis.
- Palpasi : CRT < 2 dtk, tidak ada benjolan, tidak ada odem, tidak ada nyeri tekan

 Sistem Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki.
  Sistem Hematopoetik
Inspeksi : Adanya jaringan parut pada substernal
Palpasi : Terdapat thrill, N = 74x / mnt
Perkusi : Batas kiri jantung : dullness, batas kanan jantung tidak terdeteksi
Auskultasi : TD :160/110 mmHg

 Sistem Persyarafan

Jenis
Saraf kranialis Fungsi
fungsi

Pasien dapat membedakan bau minyak wangi, teh

Olfaktorius Sensorik
ataupun makanan
Optikus Sensorik Tidak ada gangguan penglihatan
Dilatasi reaksi pupil normal, terjani pengecilan pupil
Okulomotorius Motorik
ketika ada pantulan cahaya
Troklealis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata
Sensorik Bentuk wajah normal
Trigeminus
Motorik Tidak ada gangguan pada saat mengunyah
Dapat mengerakan bola mata ke samping, tidak
Abdusen Motorik
terdapat mata juling
Fasialis Motorik Tidak terdapat gangguan pada saat berbicara
Vestibulokoklear Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran
Sensorik
Glosofaringeus Tidak terdapat gangguan menelan
Motorik
Sensorik
Vagus Tidak ada gangguan
Motorik
Semua anggota badan dapat bergerak dengan baik,
Asesorius Spinal Sensorik tidak ada gangguan pada saat mengerakan anggota
badan
Respon lidah baik, pasien bisa merasakan rasa
Hipoglosus Motorik
makanan yang telah dimakan.

d. Pemeriksaan Penunjang
Keterangan Nilai Nilai Normal
1. USG : 7mm 4 mm
2. CT-Scan : 7mm 4 mm
 Data laboratorium yang berhubungan
Keterangan Niali Nilai normal

Leukosti : 18.200 sel/mcL 10.000 sel/mcL

 Hasil konsultasi
Berdasarkan hasil dari konsultasi dengan dokter dan hasil dari USGt dan ST-Scan
dinyatakan pasien mengalami appendiksitis pasien disarankan untuk segera melakukan
operasi pada tangal 22 november 2020.
 5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
DS : Kerusakan jaringan Nyeri akut
- pasien mengatakan ↓
merasa nyeri pada perut
kanan bagian bawah, Cortex cerebri
nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk dan ↓
hilang timbul skala nyeri
4. Nyeri dipersepsikan
DO :
- Pasien tanpak meringis,
mukosa bibir kering
- TD : 110/70 mmHg
- frekuensi nadi 79
x/menit
- frekuensi napas 20
x/menit
- suhu 36.0°C
- P : post op
apendoktomi
- Q : seperti ditusuk-
tusuk
- R : perut kanan bawah
- S:4
- T : hilang timbul
Ds : appendoktomy Resiko infeksi

Do : ↓

- Pasien tanpak meringis, Luka incisi

- Tidak terdapat stria,
- Bentuk abdomen datar, ↓
- Terdapat luka jaritan
apedoktomi pada perut Pintu masuk kuman
kanan bagian bawah
- Tidak ada edema
- Tidak ada rasa panas
- Luka berwarna
kemerahan,
- Tidak ada benonjolan
umbilicus
- Tidak ada tanda-tanda
 DATA Interpretasi MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)
inflamasi / hernia pada
abdomen
- Tidak ada pembesaran
organ
- Terdapat nyeri tekan pada
daerah post op.
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM TERATASI
DITEMUKAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan
jarinan tandai dengan pasien mengatakan
23 November merasa nyeri pada perut kanan bagian
26 Nopember 2020
2020 bawah, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk dan hilang timbul skala nyeri 4.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan

apedoktomy tandai dengan pasien tanpak
meringis, tidak terdapat stria, bentuk
abdomen datar, terdapat luka jaritan
apedoktomi pada perut kanan bagian bawah,
23 November
tidak ada edema, tidak ada rasa panas, luka 27 Nopemver 2020
2020
berwarna kemerahan, tidak ada benonjolan
umbilicus, tidak ada tanda-tanda inflamasi /
hernia pada abdomen, tidak ada pembesaran
organ, terdapat nyeri tekan pada daerah post
op.
 Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan
No
Tujuan dan
Dx Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan 1. identifikasi lokasi, 1. untuk mengetahui lokasi,
tindakan karakteristik, durasi, frekuensi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1.
keperawatan kualitas dan intensitas nyeri. kualitas dan intensitas nyeri.
selama 3 kali 24 2. indentifikasi skala nyeri 2. untuk mengetahui skala nyeri
jam diharapkan
tingkat nyeri 3. identifikasi respon nyeri non 3. untuk mengetahui respon nyeri non
verbal verbal
menurun dengan
kriteria hasil 4. identifikasi faktor yang 4.untuk mengetahui faktor yang
sebagai berikut : memperberat dan memperberat dan memperingan nyeri
memperingan nyeri
1. keluhan nyeri 5. untuk mengetahui keyakinan
menurun 5. indentifikasi pengetahuan dan tentang nyeri
keyakinan tentang nyeri
6. untuk mengetahui apakah terapi
2. pasien tidak
6.monitor keberhasilan terapi yang diberikan berhasil.
meringis komplementer yang sudah
diberikan
3. Prekuensi nadi
membaik, 7. monitor efek samping 7. untuk mengetahui efek samping
penggunaan analgetik penggunaan analgetik

8. kontrol lingkungan yang 8. untuk membantu mengurangi nyeri

memperberat rasa nyeri
9. untuk mengetahui penyebab,
9. jelaskan penyebab, periode dan periode dan pemicu nyeri
pemicu nyeri
10. agar pasien mampu memanajemen
10. jelaskan strategi meredakan nyeri secara mandiri
nyeri
11. anjurkan monitor nyeri secara
11. untuk memandirikan pasien
mandiri
12. untuk mengurangi nyeri yang
12. ajarkan teknik
dirasakan
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
13. kolaborasi pemberian 13.untuk mengurangi rasa nyeri
analgetik
 Rencana Perawatan
No
Tujuan dan
Dx Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
2 Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda infeksi. 1. Untuk mengetahui adanya
tindakan infeksiatau tidak
keperawatan
2. Isolasi bayi dengan bayi 2. Menghindari terjadinya kontak
selama 3 kali 24
lain. anatar bayi
jam diharapkan
tingkat infeksi 3. Cuci tangan sebelum dan 3. Menghindari transmisi kuman dari
membaik dengan sesudah kontak dengan perawat/pengunjung kepada bayi
kriteria hasil bayi.
sebagai berikut : 4. Gunakan masker setiap 4. Menghindari transmisi kuman atau
kontak dengan bayi. virus dari perawat/pengunjung kepada
1. Suhu dalam bayi
rentang
normal 36,5- 5. Cegah kontak dengan 5. Menghindari penularan
37,5oC orang yang terinfeksi.
2. Tidak ada 6. Edukasi tentang tanda- 6. Agar keluarga mengetahui tanda-
tanda-tanda tanda infeksi tanda infeksi yang terjadi
infeksi
(kemerahan/na 7. Kolaborasi dengan dokter 7. Antibiotik dapat mencegah
nah) dalam pemberian terjadinya infeksi
3. Leukosit dalam antibiotic
batas normal
5.000-10.000
 C. Implementasi Keperawatan

Hari/tangg No Tindakan
Evaluasi Proses Ttd
al/jam Dx keperawatan
D. Evaluasi Keperawatan
Hari/tgl No
No Evaluasi TTd
/jam Dx
1.

2.

3.

4.