PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SD IT AR-RAHMAN
NPSN 69900210, KP. SINDANGRERET RT 04/02, Kecamatan Campaka
Purwakarta - Jawa Barat. Telp 8287528, Fax -, Email sditarrahmancpk@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD IT AR- RAHMAN menerangkan
bahwa :

Nama : Rafka Agtian Putra

Tempat/Tanggal Lahir : Purwakarta / 2013-03-29
NISN : 3139186380
Tahun Akademik : 2021/2022
Nama Orang Tua Ayah : Andri Agtian
Ibu : Reni Heniawati
Pekerjaan Orang Tua : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Benteng Mutiara Mas
Blok B2 RT/RW 4/2 Benteng -
Kec. Campaka - Kab. Purwakarta
- Prov. Jawa Barat, Kode Pos
41181
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 24-12-2021
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purwakarta, 09-01-2022
Mengetahui
Kepala Sekolah SD IT AR-RAHMAN

( Yati Sumiati )
NIP : -

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD IT AR-RAHMAN