Jakarta,

Kepada Yth.
Direktur Hak Cipta dan Desain Industri
Direktorat Jenderal Kekayaan Intelektual

Perihal: Surat Permohonan Petikan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah didaftarkannya Hak Cipta pada Direktorat Jenderal Kekayaan Intelektual :

Judul Ciptaan :
Nomor Permohonan :
Nama Pemegang Hak Cipta :
Nama Pencipta :

Kami ingin mengajukan petikan atas Surat Pencatatan Ciptaan dimaksud.

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Surat Pencatatan Ciptaan
2. Fotocopy KTP
3. Surat Kuasa (apabila melalui kuasa)
4. Akta Perusahaan (Apabila Pemegang Badan Hukum)
5. Bukti pembayaran
6. Dokumen Lainnya yang di perlukan

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak Direktur Hak
Cipta dan Desain Industri kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Nama Pemohon