SEKOLAH MENENGAH ATAS

SMA SWASTA TUNAS BANGSA KWALA BEGUMIT

IZIN OPERASIONAL NOMOR : 421.3/3177. II/2015
Alamat : Jl. S. Parman No. 6 Kw. Begumit Kec. Binjai Kab. Langkat
kode pos: 20761 Telp. (061)88808037 NSS : 304.07.02.06.011
Email : smaswastatunasbangsa@gmail.com NPSN : 10220891
STATUS : TERAKREDITASI

SURAT PERNYATAAN
Nomor:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ferry Juanda

TTL   : Kwala Begumit/ 19-03-2005      
Kelas     : XI
Sekolah  : SMA Swasta Tunas Bangsa
Nama Ayah : Ngatimin
Pekerjaan Ayah : Supir
Nama Ibu : Ningsih
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Menyatakan bahwa saya selaku siswa SMA Swasta Tunas Bangsa BERJANJI TIDAK AKAN
MEMBOLOS lagi dan saya berjanji akan lebih giat lagi dalam mengikuti pelajaran di sekolah serta
akan mentaati peraturan-peraturan yang telah berlaku di SMA Swasta Tunas Bangsa.
Jika masih di ulangi di lain waktu, maka siap menerima Surat Peringatan Pertama (SP-1) hingga di
Drop Out (DO) dari sekolah.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kwala Begumit, 14 Desember 2012

Hormat Saya

Materai 10000

(Ferry Juanda)

Diketahui Oleh:

Wali/Orang Tua Siswa Wali Kelas

(Ngatimin/ Ningsih) Lengga Sari Pohan, S.Pd

Guru Bimbingan Konseling (BK) Guru Mata Pelajaran

Abdul Rahman, S.Pd Muhammad Yunus, S.Pd