NOTA DINAS

P Tanggal : 11 Agustus 2021

P Maksud/Isi :
Sehubungan akan dilaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi pada kasus Penyakit Demam
Berdarah Dengue (DBD) a.n Ghazi Mahir Adra ( 6th ) di RT 002/RW 001 Kel. Lubuk Semut Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Tanjung Balai pada tanggal 28 Oktober 2021 Program Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
Menular, yang bersumber dari Dana APBD Kabupaten Karimun Tahun 2021.

P \
No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan
1 ETIKA OKTAVIA - - Perawat
2
3 Badi mulyono 19780317 200701 1 019 Pengatur Tk I/ II.d Perawat
4 Ikhsanul Qhuluki - - Perawat
5 Rudiansyah - - Perawat
1 0 0 0 0
1 SUPRAPTO
2 DEDI SANG PUTRA 19780317 200701 1 019 Pengatur Tk I/ II.d Perawat
3 Ikhsanul Qhuluki - - Perawat
4 Rudiansyah - - Perawat
SURAT PERINTAH TUGAS
P No. Surat : 090/ /1012423/VIII/2021
P Untuk :
Melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) Kasus DBD a.n Balqish Nurain
( 9th ) di Kecamatan Karimun
P \ : RT 001/RW 003 Kel. Lubuk Semut
Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Balai Karimun
P Tanggal Berangkat : 12 Agustus 2021
P Tanggal Kembali : 12 Agustus 2021

Nama Penderita : Janet ( 8th )

Petugas Fogging :
1 SUPRAPTO
2 DEDI SANG PUTRA
3 M . RAMLY
4 ROBY IRWANDA AGUSTIAN

ANDI SURYONO
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG BALAI
Jalan Kartini No. 41 Tanjung Balai Kecamatan Karimun 29661
Call Center UGD ( 0777 ) 21777, Kantor ( 0777 ) 22368
e-mail : pkmbalai2020melayanidenganhati@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Tanjung Balai

Dari : Ka. Sub Bag TU UPT Puskesmas Tanjung Balai
Tanggal : 11 Agustus 2021
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Perintah Tugas

Sehubungan akan dilaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi pada kasus Penyakit

Demam Berdarah Dengue (DBD) a.n Ghazi Mahir Adra ( 6th ) di RT 002/RW 001 Kel. Lubuk Semut
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Tanjung Balai pada tanggal 28 Oktober 2021 Program Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit Menular, yang bersumber dari Dana APBD Kabupaten Karimun Tahun 2021.

Dengan ini diusulkan pegawai yang akan melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud yaitu :

Nama : ETIKA OKTAVIA

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Demikian disampaikan kepada Bapak untuk dapat menjadi bahan pertimbangan dan mohon
petunjuk dari Bapak.

Ka. Sub Bag TU UPT Puskesmas Tanjung Balai

M. AZMI
NIP. 19651216 198603 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG BALAI
Jalan Kartini No. 41 Tanjung Balai Kecamatan Karimun 29661
Call Center UGD ( 0777 ) 21777, Kantor ( 0777 ) 22368
e-mail : pkmbalai2020melayanidenganhati@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

090/ /1012423/VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURAWAN,S.KM
NIP : 19791228 200502 1 003
Pangkat / Golongan : Penata/III.c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanjung Balai

MEMERINTAHKAN
Nama : ETIKA OKTAVIA
NIP : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Perawat

Untuk : Melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) Kasus DBD a.n Balqish Nurain ( 9th )
di Kecamatan Karimun

Tempat : RT 001/RW 003 Kel. Lubuk Semut

Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Balai Karimun

Tanggal Berangkat : 12 Agustus 2021

Tanggal Kembali : 12 Agustus 2021

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dapat dilaksankan dengan sebaik - baiknya,
dan melaporkan hasil pelaksanaannya.

Ditetapkan di : Tanjung Balai Karimun

Pada Tanggal : 11 Agustus 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG BALAI

SURAWAN, S.KM
NIP 19791228 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
Jalan Jenderal Sudirman - Poros Tel. ( 0777 ) 7366040/ Fax ( 0777 ) 7366040
Tanjung Balai Karimun ( 29161 )

Lembaran ke :
Nomor SPD : 090/ /1012423/VIII/2021
Tanggal : 11 Agustus 2021

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pengguna Anggaran KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARIMUN

2 Nama Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas ETIKA OKTAVIA
a. NIP a. -
b. Pangkat / Golongan b. -
3
c. Jabatan / Instansi c. Perawat
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. Dalam Daerah
Melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) Kasus DBD a.n
4 Maksud Perjalanan Dinas
Balqish Nurain ( 9th ) di Kecamatan Karimun
5 Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi Darat
a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Tanjung Balai
6
b. Tempat Tujuan b. RT 001/RW 003 Kel. Lubuk Semut
a. Lamanya Perjalanan a. 1 (Satu) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 12 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali c. 12 Agustus 2021
8 Pengikut
No Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan
0 0 0 0
Pembebanan Anggaran
9 a. SKPD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun
b. Kode Rekening b. 5.1.2.04.01.0003
10 Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Tanjung Balai Karimun

Pada Tanggal : 11 Agustus 2021

PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KARIMUN

Drs. RACHMADI, Apt, M.Ap

Pembina Tk.I
NIP. 19661005 200003 1 006

Tiba di : RT 001/RW 003 Kel. Lubuk Semut Berangkat dari : RT 001/RW 003 Kel. Lubuk Semut
Pada Tanggal : 12 Agustus 2021 Ke : UPT Puskesmas Tanjung Balai
Pada Tanggal : 12 Agustus 2021

Tiba di : UPT Puskesmas Tanjung Balai Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut
Pada Tanggal : 12 Agustus 2021 diatas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan - kepentingan
dinas dalam waktu yang sesingkat singkatnya

PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KARIMUN KABUPATEN KARIMUN

Drs. RACHMADI, Apt, M.Ap Drs. RACHMADI, Apt, M.Ap

Pembina Tk.I Pembina Tk.I
NIP. 19661005 200003 1 006 NIP. 19661005 200003 1 006
Catatan Lain-lain :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal / tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apablia Negara menderita kerugian akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 Tg. Balai Karimun, 29 Oktober 2021
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas
Kepada Yth,
Kepala UPT Puskesmas Tg. Balai
di -
Tanjung Balai Karimun

a. Dasar
Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas
Tanggal : 11 Agustus 2021
Nomor : 090/ /1012423/VIII/2021
Tempat : RT 001/RW 003 Kel. Lubuk Semut

b. Isi Laporan Perjalanan Dinas

Melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) Kasus DBD a.n Balqish Nurain ( 9th ) di
Kecamatan Karimun

1. Pengamatan / Observasi : mengamati dan mencatat fenomena social dan gejala fisik secara
disengaja dan sistematik yang berisi tentang :
● Observasi mengenai keadaan tempat-tempat genangan air, tempat penampungan air,
kebersihan lingkungan, timbunan sampah dan barang-barang bekas

2. Wawancara / Interview
● Data Umum
● Riwayat Perjalanan Penyakit
● Tindak lanjut

3. Melakukan Penyuluhan tentang penyakit Demam Berdarah Dengue ( DBD )

● Penyebab Penyakit : Demam berdarah atau demam dengue (disingkat DBD) adalah infeksi
yang disebabkan oleh virus dengue.
● Cara penularan : Dengue virus ditularkan (atau disebarkan) sebagian besar oleh nyamuk
Aedes, khususnya tipe nyamuk Aedesaegyp
● Cara pengobatan : Sesuai dengan gejala demam hingga 40°C serta sakit kepala parah, serta
timbul ruam, mual dan muntah perlu berkonsultasi kepada dokter atau petugas kesehatan
segera

4. Melakukan pemeriksaan jentik pada tempat penampungan air (TPA) dan tempat-tempat lain
yang dapat menjadi tempat perkembangbiakan nyamuk Aedes aegypti baik di dalam maupun
di luar rumah/bangunan.

5. Menentukan titik penanggulangan fokus (Fogging, Penyuluhan, PSN dan Larvasidasi selektif).

6. Saran Tindak : ( jika ada )

Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat dan disampaikan untuk dapat dimaklumi.

Yang membuat Laporan,

1. ETIKA OKTAVIA
Foto Dokumentasi Kegiatan
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG BALAI
Jalan Kartini No. 41 Tanjung Balai Kecamatan Karimun 29661
Call Center UGD ( 0777 ) 21777, Kantor ( 0777 ) 21060
e-mail : pkmbalai2020melayanidenganhati@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

090/ /1012423/VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURAWAN,S.KM
NIP : 19791228 200502 1 003
Pangkat / Golongan : Penata/III.c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanjung Balai

MEMERINTAHKAN
1. SUPRAPTO
2. DEDI SANG PUTRA
3. M . RAMLY
4. ROBY IRWANDA AGUSTIAN

Untuk : Melaksanakan Fogging Focus ( Pengasapan ) dalam Rangka Penanggulangan Kasus

DBD

Nama Penderita : Janet ( 8th )

Tempat : RT 001/RW 003 Kel. Lubuk Semut

Wilayah Kerja Puskesmas Tanjung Balai Karimun

Tanggal Berangkat : 12 Agustus 2021

Tanggal Kembali : 12 Agustus 2021

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dapat dilaksankan dengan sebaik - baiknya,
dan melaporkan hasil pelaksanaannya.

Ditetapkan di : Tanjung Balai Karimun

Pada Tanggal : 11 Agustus 2021

Mengetahui, KEPALA UPT PUSKESMAS TANJUNG BALAI

SURAWAN, S.KM
NIP 19791228 200502 1 003