RUMAH SAKIT UMUM HARTATI MEDICAL CENTRE (HMC) Wp RANTAUPRAPAT JI. Siringo-ringo No. 150 Rantauprapat, Labuhanbatu-20112-Sumatera Utara Telp, (0624) 7671518 & 081370142150 Rantau Prapat 09 Februari 2022 No :SRT022001/RSUHMC/01/22 Hal: Tagihan Biaya Rawat Jalan Kepada yth PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Kantor layanan Pematang Siantar JIn.Patuan Anggi,Kel.Martoba, Kec.Siantar Utara Pematang Siantar Dengan hormat, Terima kasih atas kepercayaan dan kerjasama yang baik selama ini, berdasarkan kontrak perjanjian kerjasama antara RSU Hartati Medical Centre dengan Berikut kami sampaikan tagihan pelayanan kesehatan sebagai berikut : Klaim Rawat Jalan (Non COB) Bulan Januari 2022 Rp.397.500,. Pembayaran harap ditransfer ke : Rumah Sakit Umum Hartati Medical Centre Bank Mandiri KCP Rantau Prapat No Rek : 183-00-0061610-1 ‘Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih sebanyak-banyaknya. :Aertati RangkutiPero mandiri PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA Gra inhealth FORMULIR PENGAJUAN KLAIM fl Nomor FPK + 0216R006022200001 Tanggal Diajukan : 09-Feb-2022 Bulan Pengajuan : Februari 2022 ‘Tanggal Diterima : Nama Provider: RSU HARTATI MEDICAL CENTRE Nomor Invoice RS: 09022022 Diajukan No | Kd Akan ‘Name Biaya Kasus 7R/ Bieya Biase ‘Khusus Bess | ‘Khusus 7 | 70103001 [Rawat Jalan Tinokat Lanjutan 3 0 397,509] cae | : Total 397,50 | Petugas RS Diterima Mandiri Inhealth skesOnine; printed at 09-Feb-2022 13:41:52oro mandiri inh ealth PT. ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA LAMPIRAN FORMULIR PENGAJUAN KLAIM NAMA PROVIDER RSU HARTATI MEDICAL CENTRE BULAN PELAYANAN —: Januari 2022 TINGKAT PELAYANAN :RITL NO FPK + 0216R006022200001 NOMORINVOICERS : 09022022 No NoSaP TaIsIP | Noka TnHeaith ‘Nama Peserta PISA | Biaya Taginan T | ozienoosoizaxoo0001 | —o8en-2022 | 1081424834049 _[GHAFFARA REZEKI ALAMSYAR T 112,500 | caieRoneoizoxo00002 | 10aen-2072 | 100142030607 [SANTI SYARPUTRA OALIMUNTHE ° 60,000 3 | caieroneoizaxo00008 | —27en-2072 | 1001680861437 |WiDOOO LANGGENG TR ? 5000 Total 397,500 Lamgian FP; page Loft; printed 08-Feb-2022 13:42:31