Nama : ………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
Adalah benar …………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa warga saya di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………. Umur : ………………………………………………………………………. Alamat KTP : ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. No KTP : ……………………………………………………………………….
Benar warga kami tinggal atau Berdomisili di . …………………….. …..
………………………… . ………………………… ………. ….…………………………………………………………………………………………… Dan Untuk nama di Rek Listrik tertera an ……………………adalah ……………………. Demikianlah surat keterangan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan dengan semestinya.