Lampiran 1

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Umur :

Kelas :

Kelamin :

Telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya mengenai penelitian,

Judul penelitian : Hubungan antara tingkat kecemasan dengan tingkat dispepsia

menjelang Ujian Nasional pada siswa kelas IX di SMP Negeri 1
Banyudono Boyolali tahun 2012.

Nama peneliti : Ari Lestari Dwi Arimbi

Jenis penelitian : Cross sectional

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian.

Boyolali,.…………….2012

(Nama dan tanda tangan)

 Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PENELITIAN

(INFORM CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Alamat :
Umur :
Orang tua/Wali murid :
Menyatakan TIDAK KEBERATAN atas pelaksanaan penelitian yang dilaksanakan oleh :

Nama peneliti : ARI LESTARI DWI ARIMBI

Status : Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
Alamat : Jl. Sutowidjoyo No. 34 Penumping, Solo
Dosen Pembimbing : 1. dr. Sumarjo Sp. PD
2. dr. Nur Mahmudah
Maksud dan Tujuan : Pelaksanaan Penelitian dalam rangka penyusunan skripsi
dengan judul penelitian HUBUNGAN ANTARA TINGKAT
KECEMASAN DENGAN TINGKAT DISPEPSIA
MENJELANG UJIAN NASIONAL PADA SISWA KELAS IX
SMP 1 BANYUDONO TAHUN 2012.
Dengan ini saya sebagai orang tua/wali murid mengizinkan peneliti untuk mengadakan
penelitian.

Boyolali,.............................2012

Peneliti Orang tua / Wali murid

(Ari Lestari Dwi Arimbi) (…............................................)

Lampiran 4

Kuesioner Lie-Score Minnesota Multiphase Personality Inventory (L-MMPI)

SKALA-LMMPI
PETUNJUK :
Berilah tanda silang (X) pada kolom jawaban (YA), bila anda merasa bahwa pernyataan ini
berlaku bagi anda atau mengenai anda. Sebaliknya berilah tanda (X) pada kolom jawab
(TIDAK), bila anda tidak setuju dengan pernyataan ini tidak berlaku atau tidak mengenai anda.
Ya Tidak
1. Sekali-kali saya berfikir tentang hal buruk untuk diutarakan
2. Kadang-kadang saya merasa ingin mengumpat atau mencaci maki
3. Saya tidak selalu mengatakan yang benar
4. Saya tidak membaca setiap tajuk rencana tajuk harian
5. Saya kadang-kadang marah
6. Apa yang dapat saya kerjakan ini kadang saya tunda sampai besok
7. Bila saya tidak enak badan badan, kadang saya mudah tersinggung
8. Sopan santun saya dirumah tidak sebaik seperti bersama orang lain
9. Bila saya yakin tidak seorangpun yang melihatnya, mungkin sekali-
kali saya akan menyelundup nonton tanpa karcis
10. Saya lebih senang menang dari pada kalah dalam suatu permainan
11. Saya ingin mengenal orang-orang penting, karena dengan demikian
saya merasa menjadi orang penting pula
12. Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal
13. Kadang-kadang saya mempergunjingkan orang lain(gossip)
14. Saya kadang-kadang memilih orang-orang yang tidak saya kenal
dalam suatu pemilihan
15. Sekali-kali saya tertawa juga mendengar lelucon porno.
Lampiran 5

KUESIONER TINGKAT KECEMASAN : Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A)

PETUNJUK:

Berilah tanda silang (X) pada kolom nilai angka (score). 0 jika tidak ada gejala, 1jika gejala
ringan, 2jika gejala sedang, 3jika gejala berat, 4jika gejala berat sekali.

No. Gejala kecemasan Nilai angka (score)

0 = tidak 1= 2= 3= berat 4=berat
ada gejala ringan sedang sekali
1. Perasaan cemas (anxietas)
 Cemas
 Firasat buruk
 Takut akan pikiran sendiri
 Mudah tersinggung
2. Ketegangan
 Merasa tegang
 Lesu
 Tidak bisa istirahat tenang
 Mudah terkejut
 Mudah menangis
 Gemetar
 Gelisah
3. Ketakutan
 Pada gelap
 Pada orang asing
 Ditinggal sendiri
 Pada binatang besar
 Pada keramaian lalu lintas
 Pada kerumunan orang banyak
4. Gangguan tidur
 Sukar tidur
 Terbangun malam hari
 Tidur tidak nyenyak
 Bangun dengan lesu
 Banyak mimpi-mimpi
 Mimpi buruk
 Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan
 Sukar konsentrasi
 Daya ingat menurun
 Daya ingat buruk
6. Perasaan depresi (murung)
 Hilangnya minat
 Berkurangnya kesenangan pada
hobi
 Sedih
 Bangun dini hari
 Perasaan berubah-ubah
sepanjang hari
7. Gejala somatik atau fisik (otot)
 Sakit dan nyeri di otot-otot
 Kaku
 Kedutan otot
 Gigi gemerutuk
 Suara tidak stabil
8. Gejala somatic atau fisik
(sensorik)
 Tinnitus (telinga berdenging)
 Penglihatan kabur
 Muka merah atau pucat
 Merasa lemas
 Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskuler (jantung
dan pembuluh darah)
 Takikardi (denyut jantung
cepat)
 Berdebar-debar
 Nyeri di dada
 Denyut nadi mengeras
 Rasa lesu atau lemas seperti
mau pingsan
 Detak jantung menghilang
(berhenti sekejap)
10. Gejala respiratory (pernafasan)
 Rasa tertekan atau sempit di
dada
 Tercekik
 Sering menarik nafas
 Nafas pendek atau sesak
11. Gejala gastrointestinal
(pencernaan)
 Sulit menelan
 Perut melilit
 Gangguan pencernaan
  Nyeri sebelum dan sesudah
makan
 perasaan terbakar di perut
 Rasa penuh (kembung)
 Mual
 Muntah
 BAB lembek
 Sukar BAB (konstipasi)
 Kehilangan berat badan
12. Gejala urogenital (perkemihan
dan kelamin)
 Sering buang air kecil
 Tidak dapat menahan air seni
 Tidak datang bulan (haid)
 Darah haid berlebihan
 Darah haid amat sedikit
 Masa haid berkepanjangan
 Masa haid amat pendek
 Haid beberapa kali dalam
sebulan
 Menjadi dingin (frigid)
 Ejakulasi dini
 Ereksi melemah
 Ereksi hilang
 Impotensi
13. Gejala autonom
 Mulut kering
 Muka merah
 Mudah berkeringat
 Kepala pusing
 Kepala terasa berat
 Kepala terasa sakit
 Bulu-bulu berdiri
14. Tingkah laku
 Gelisah
 Tidak tenang
 Jari gemetar
 Kerut kening
 Muka tegang
 Otot tegang (mengeras)
 Nafas pendek dan cepat
 Muka merah
Lampiran 6

KUESIONER TINGKAT DISPEPSIA : The Napean Dispepsia Index (NDI).

PETUNJUK:

Berilah tanda silang (X) pada kolom yang tersedia.

No Tension (ketegangan) 1= tidak ada 2=ringan 3= sedang 4= berat 5= sangat

berat
1. Apakah mengalami
gangguan emosi akibat
gangguan lambung dalam 2
minggu terakhir
2. Apakah anda sensitive,
tegang, atau frustasi akibat
gangguan lambung dalam 2
minggu terakhir
Pembatasan aktifitas sehari-hari
3. Apakah kemampuan untuk
kegiatan yang
menyenangkan (rekreasi,
jalan-jalan, hobi, olah raga
dan sebagainya) terganggu
akibat gangguan lambung
dalam 2 minggu terakhir
4. Apakah kenikmatan dalam
kegiatan yang
menyenangkan (rekreasi,
jalan-jalan, hobi, olah raga
dan sebagainya) terganggu
akibat gangguan lambung
dalam 2 minggu terakhir
Makan / minum
5. Apakah kemampuan untuk
makan dan minum terganggu
akibat gangguan lambung
dalam 2 minggu terakhir
6. Apakah kenikmatan dalam
makan dan minum terganggu
akibat gangguan lambung
dalam 2 minggu terakhir
Pengetahuan / pengendalian 1= hampir 2= kadang 3= sering 4 =sangat 5= selalu
tidak pernah -kadang sering

7. Apakah anda berfikir bahwa

 anda akan selalu mengalami
keluhan lambung dalam 2
minggu terakhir
8. Apakah anda berfikir bahwa
keluhan lambung anda
disebabkan karena sakit
sangat serius (kanker /
jantung) dalam 2 minggu
terakhir
Kerja / study 1= tidak 2= ringan 3=sedang 4= berat 5= sangat
berat
9. Apakah kemampuan anda
dalam berkerja / study
terganggu oleh keluhan
lambung dalam 2 minggu
terakhir
10. Apakah kesenangan anda
dalam berkerja / study
terganggu oleh keluhan
lambung dalam 2 minggu
terakhir
 Lampiran 7

DAFTAR RESPONDEN

No. nama L/P umur Tingkat kecemasan (HRS-A) Tingkat dyspepsia (NDI)

1 Lia Safitriningsih P 15 Ringan Ringan

2 Candra Efiyawati p 15 Ringan Ringan
3 Andrew L 15 Ringan Ringan
4 Ma’ruf Budi Setyawan L 15 Ringan Ringan
5 Unggul Satriyo Nugroho L 15 Ringan Ringan
6 Bagas Adhy Wicaksono L 15 Ringan Ringan
7 Ardian cahyo nugroho L 15 Ringan Ringan
8 Bayu setyawan L 15 Ringan Ringan
9 Dimas chairul nafi L 15 Ringan Ringan
10 Yogi Yana Aditama L 15 Ringan Ringan
11 Bangkit S.f L 15 Ringan Ringan
12 Gigih Widiyanto L 15 Ringan Ringan
13 Farid Izzatur L 15 Ringan Ringan
13 Aris W L 15 Ringan Ringan
14 Endra Dwi Prasetya L 15 Ringan Ringan
15 Angga Prasetyo L 15 Ringan Ringan
16 Riko Sandi A L 15 Ringan Ringan
17 Dhika Wibowo L 15 Ringan Ringan
18 Fiqih Wicaksono L 15 Ringan Ringan
19 Indra adhie pratama L 16 Ringan Ringan
20 Agita putra D.L L 15 Ringan Ringan
21 Robi setiono L 14 Ringan Sedang
22 Angga cahyo nugroho L 15 Ringan Ringan
23 Muhammad aziz kurniawan L 15 Ringan Ringan
24 Wahyu bodro lestari L 15 Ringan Sedang
25 Fio aziz nugroho L 15 Ringan Sedang
26 Adityawan S L 15 Ringan Sedang
27 Adi pratama L 15 Ringan Ringan
28 Indra adhie pratama L 16 Ringan Sedang
29 Yogi kusuma wijaya L 15 Ringan Sedang
30 Maulana Muhammad malik L 14 Ringan Sedang
31 Fery widiakama L 16 Ringan Ringan
32 Eka bagas pradana L 14 Ringan Ringan
33 Bintari munarwati P 15 Ringan Sedang
34 Winahyu saputri P 15 Ringan Sedang
35 Agus tri setyorini P 16 Ringan Sedang
36 Any lestari P 14 Ringan Sedang
37 Katrin safitri P 14 Ringan Sedang
38 Yunia andriana devi P 15 Ringan Sedang
39 Yulita dian cahyani P 15 Ringan Ringan
40 Yunika isnanda pratiwi P 15 Ringan Sedang
41 Azum ufairoh P 15 Ringan Sedang
42 Fista mela prastiwi P 15 Ringan Sedang
43 Retnoningtyas P 15 Ringan Ringan
44 Dhea ivipadma P 14 Ringan Ringan
45 Murni P 15 Ringan Ringan
46 Pramudya wardani P 16 Ringan Sedang
47 Ambarwati D.W P 16 Ringan Sedang
48 Susilawati P 16 Ringan Sedang
49 Fajar NurKhasanah P 15 Ringan Sedang
50 Nahri Meilani P 15 Ringan Sedang
51 Elisa Mawarti P 14 Ringan Sedang
52 Renita Septyas Laksani P 14 Ringan Sedang
53 Rizki Tirta Oktaviani P 15 Ringan Sedang
54 Dwi Novita sari P 14 Ringan Sedang
55 Ulina Vivi Novitasari P 14 Ringan Sedang
56 Risma Nur Hanifah P 14 Ringan Sedang
56 Nurwegia R.A P 15 Ringan Sedang
58 Susiana Indah Dwi Jayanti P 14 Ringan Sedang
59 Atina Khasanah Ali Marta P 14 Sedang Ringan
60 Juni Kusuma Dewi P 16 Sedang Sedang
61 Sri Maryati P 16 Sedang Sedang
62 Ernawati P 15 Sedang Sedang
63 Isnaini Indriyawati P 14 Sedang Ringan
64 Yuli Kristanti P 15 Sedang Sedang
65 Galih Tri S p 14 Sedang Sedang
66 Anisa Krisna Triyadi P 15 Sedang Ringan
67 Margaretha Ardiamitha p 15 Ringan Sedang
68 Kulahin Turas H P 15 Sedang Ringan
69 Aprilia Rahmawati P 15 Sedang Sedang
70 Dyah Fauzia U P 16 Sedang Ringan
71 Yulian Dyah R P 16 Sedang Ringan
72 Vania Clarissa P 16 Sedang Ringan
Lampiran 8

TINGKAT KECEMASAN BERDASARKAN UMUR

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

umur * Tingkat_Kecemasan 72 98.6% 1 1.4% 73 100.0%

umur * Tingkat_Kecemasan Crosstabulation

Tingkat_Kecemasan

tidak cemas cemas ringan cemas sedang Total

umur 13 Count 1 0 0 1

% within umur 100.0% .0% .0% 100.0%

% within 50.0% .0% .0% 1.4%

Tingkat_Kecemasan

14 Count 1 11 3 15

% within umur 6.7% 73.3% 20.0% 100.0%

% within 50.0% 20.0% 20.0% 20.8%

Tingkat_Kecemasan

15 Count 0 37 6 43

% within umur .0% 86.0% 14.0% 100.0%

% within .0% 67.3% 40.0% 59.7%

Tingkat_Kecemasan

16 Count 0 7 6 13

% within umur .0% 53.8% 46.2% 100.0%

% within .0% 12.7% 40.0% 18.1%

Tingkat_Kecemasan
Total Count 2 55 15 72

% within umur 2.8% 76.4% 20.8% 100.0%

% within 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Tingkat_Kecemasan
 Tingkat Kecemasan dengan Umur
Correlations

Tingkat_Kecem
asan umur
*
Spearman's rho Tingkat_Kecemasan Correlation Coefficient 1.000 .268

Sig. (2-tailed) . .023

N 72 72
*
umur Correlation Coefficient .268 1.000

Sig. (2-tailed) .023 .

N 72 72

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

TINGKAT KECEMASAN BERDASARKAN JENIS KELAMIN

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Jenis_Kelamin * 72 98.6% 1 1.4% 73 100.0%

Tingkat_Kecemasan

Jenis_Kelamin * Tingkat_Kecemasan Crosstabulation

Tingkat_Kecemasan

tidak cemas cemas ringan cemas sedang Total

Jenis_Kelamin laki-laki Count 2 28 0 30

% within Jenis_Kelamin 6.7% 93.3% .0% 100.0%

% within 100.0% 50.9% .0% 41.7%

Tingkat_Kecemasan

perempuan Count 0 27 15 42

% within Jenis_Kelamin .0% 64.3% 35.7% 100.0%

% within .0% 49.1% 100.0% 58.3%

Tingkat_Kecemasan
Total Count 2 55 15 72

% within Jenis_Kelamin 2.8% 76.4% 20.8% 100.0%

% within 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Tingkat_Kecemasan
Tingkat Kecemasan dengan Jenis Kelamin
Correlations

Tingkat_Kecem
asan Jenis_Kelamin
**
Spearman's rho Tingkat_Kecemasan Correlation Coefficient 1.000 .463

Sig. (2-tailed) . .000

N 72 72
**
Jenis_Kelamin Correlation Coefficient .463 1.000

Sig. (2-tailed) .000 .

N 72 72

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

TINGKAT DISPEPSIA BERDASARKAN UMUR

umur * dispepsia Crosstabulation

dispepsia

dispepsia
dispepsia ringan sedang dispepsia berat Total

umur 13 Count 0 1 0 1

% within umur .0% 100.0% .0% 100.0%

% within dispepsia .0% 2.9% .0% 1.4%

14 Count 5 10 0 15
% within umur 33.3% 66.7% .0% 100.0%

% within dispepsia 14.3% 28.6% .0% 20.8%

15 Count 26 17 0 43

% within umur 60.5% 39.5% .0% 100.0%

% within dispepsia 74.3% 48.6% .0% 59.7%

16 Count 4 7 2 13

% within umur 30.8% 53.8% 15.4% 100.0%

% within dispepsia 11.4% 20.0% 100.0% 18.1%

Total Count 35 35 2 72

% within umur 48.6% 48.6% 2.8% 100.0%

% within dispepsia 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

 Dispepsia dengan Umur
Correlations

dispepsia umur

Spearman's rho dispepsia Correlation Coefficient 1.000 .151

Sig. (2-tailed) . .205

N 72 72

umur Correlation Coefficient .151 1.000

Sig. (2-tailed) .205 .

N 72 72

TINGKAT DISPEPSIA BERDASARKAN JENIS KELAMIN

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Jenis_Kelamin * dispepsia 72 100.0% 0 .0% 72 100.0%

Jenis_Kelamin * dispepsia Crosstabulation

dispepsia

dispepsia dispepsia
ringan sedang dispepsia berat Total

Jenis_Kelamin laki-laki Count 22 8 0 30

% within Jenis_Kelamin 73.3% 26.7% .0% 100.0%

% within dispepsia 62.9% 22.9% .0% 41.7%

perempuan Count 13 27 2 42

% within Jenis_Kelamin 31.0% 64.3% 4.8% 100.0%

% within dispepsia 37.1% 77.1% 100.0% 58.3%

Total Count 35 35 2 72

% within Jenis_Kelamin 48.6% 48.6% 2.8% 100.0%

% within dispepsia 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Dispepsia dengan Jenis Kelamin
Correlations

dispepsia Jenis_Kelamin
**
Spearman's rho dispepsia Correlation Coefficient 1.000 .425

Sig. (2-tailed) . .000

N 72 72
**
Jenis_Kelamin Correlation Coefficient .425 1.000

Sig. (2-tailed) .000 .

N 72 72

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

 TINGKAT KECEMASAN DENGAN DISPEPSIA
Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Tingkat_Kecemasan * 72 100.0% 0 .0% 72 100.0%

dispepsia

Tingkat_Kecemasan * dispepsia Crosstabulation

dispepsia

dispepsia dispepsia
ringan sedang dispepsia berat Total

Tingkat_Kecemasan tidak cemas Count 1 1 0 2

% within 50.0% 50.0% .0% 100.0%

Tingkat_Kecemasan

% within dispepsia 2.9% 2.9% .0% 2.8%

cemas ringan Count 27 28 0 55

% within 49.1% 50.9% .0% 100.0%

Tingkat_Kecemasan
% within dispepsia 77.1% 80.0% .0% 76.4%

cemas sedang Count 7 6 2 15

% within 46.7% 40.0% 13.3% 100.0%

Tingkat_Kecemasan

% within dispepsia 20.0% 17.1% 100.0% 20.8%

Total Count 35 35 2 72

% within 48.6% 48.6% 2.8% 100.0%

Tingkat_Kecemasan

% within dispepsia 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Lampiran 9