KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

JL. Majapahit NO. 62 Mataram 83125
  Hp. 081775165995 (Call Center), Email : rsum@unram.ac.id 

 ASSESMENT GINEKOLOGI
Nama : No. RM :
Umur : No. Reg :
 Alamat : Tgl Pemeriksaan :

Jam Pemeriksaan :

 A.  SUBJECTIVE

1.  IDENTITAS 
IBU SUAMI
1. Nama : 1. Nama :
2. Umur : 2. Umur :
3. Pendidikan : 3. Pendidikan :
4. Pekerjaan : 4. Pekerjaan :
5. Golongan darah : 5. Golongan darah :

2.   KELUHAN UTAMA

3.   RIWAYAT MENSTRUASI

a.   Usia Menarche : tahun, siklus haid: hari ;  Teratur  Tidak teratur



b.   Keluhan saat haid :  Tidak

  Ya

4.   RIWAYAT PENYAKIT GINEKOLOGI

  Ya   Tidak  

5.   STATUS PERNIKAHAN

a.   Status :  Menikah  Tidak Menikah

b.  
Jumlah Pernikahan/Lama :
 
RI PWenAoYloA
6. PERSALINAN T KPEeN H AalIMin IaLnSAN, Usia Komplikasi Selama
Jen, ngDisA K ersNla mFiAn
No Umur
Jenis Persalinan Berat Badan  Anak Kehamilan, Persalinan, Keterangan
Kehamilan
Lahir Skrg dan Nifas yang lalu

7.   RIWAYAT KESEHATAN
a.   Riwayat Penyakit Pasien
Kanker Jantung Hipertensi DM Hamil Kembar TBC Asma
 Alergi Lain-lain :
b.   Riwayat Operasi

 
c.  Riwayat Penyakit Keluarga
Kanker Jantung Hipertensi DM Hamil Kembar TBC Asma
 Alergi Lain-lain :
   RIWAYAT KB
Metode yang digunakan :
   lamatahun 2.   lamatahun
   lamatahun
   lamatahun

 
B.   OBJECTIVE
1.   PEMERIKSAAN UMUM d.  Tanda vital
a.   Keadaan umum : Tekanan Darah : mmHg ;
b.   Kesadaran : Nadi : x/mnt ;
c.  BB / TB : kg / cm Suhu :  0C ;

Pernapasan : x/mnt
2.   PEMERIKSAAN FISIK c.  Payudara
a.   Mata   Pengeluaran Cairan
 Anemis :   Ya   Tidak   Benjolan
Ikterik :   Ya   Tidak   Lain-lain :
b.   Leher

Pembesaran kel. Tiroid :   Ya   Tidak

3. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Pembesaran :   Tidak ada  Ada

Luka Bekas Operasi :   Tidak ada  Ada

b. Palpasi
Nyeri tekan  Tidak ada  Ada

c.  Auskultasi
Bising Usus   Tidak ada  Ada

4.  PEMERIKSAAN GENITALIA

Inspeksi :

Inspekulo :

 VT :

C.    ASSESMENT

D.   PLANNING

BIDAN DOKTER PENANGGUNGJAWAB

( ) ( )