KOP SEKOLAH

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala

Sekolah.......................................

2. Nama pegawai yang diperintahkan : ...............................................................

3. a. Pangkat dan golongan : a.............................................................

b. Jabatan :

b.........................................................
....
c. Gaji pokok : c.............................................................
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : d.
...............................................

4. Maksud perjalanan dinas : ...............................................................

5. Alat angkutan yang dipergunakan : ...............................................................

6. Tempat berangkat : a. ...........................................................

Tempat tujuan : b.
...........................................................

7. a. Lamanya perjalanan Dinas : a. ...........................................................

b. Tanggal berangkat :
b.............................................................
c. Tanggal harus kembali : c.............................................................

8. Pengikut : - Nama - : Umur - : Hubungan

keluarga/keterangan

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi : a. Sekolah......................
b. Mata anggaran b............................................................

10. Keterangan lain-lain

Tembusan disampaikan kepada :
1. ............................................................... Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
2. ................................................................ -----------------------------------------------
Kepala Sekolah................................

..................................................
NIP
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

Kepala Sekolah.............................

(Ttd dan Stempel )

( )
NIP. ………………………

II. Tiba : Berangkat dari :

Pada Tgl: .............................................. Ke : ..........................................
Kepala ................................................... Pada tanggal : ..........................................
Kepala .......................................................

( ..................................................... ) ( .......................................................... )

III. Tiba : .............................................. Berangkat dari : ..........................................

Pada Tgl.: .............................................. Ke : ..........................................
Kepala ....................................................Pada tanggal : ..........................................
Kepala ................................................................

( .....................................................) ( ........................................................ )

IV. Tiba kembali di : ………………..

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

a.n. Kepala Sekolah..................... a.n. Kepala Sekolah
Kepala Tata Usaha,

(Ttd dan Stempel)

( ) ............................................. .
NIP. ………………………….. NIP......................................

V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD.Pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta
bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturankeuangan
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.