I.

HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
Luas Tanah/Luas Harga Perolehan NJOP Saat
No. Jenis Harta Atas Nama
Bangunan (Rp) Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jumlah 0 0

I.2. HARTA BERGERAK

1.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda, Motor, Mesin Lainnya)
No. Polisi / Merek /
Atas Nama / Hubungan Nilai Jual Saat
No. Jenis Alat Transportasi Model / Tahun Nilai Perolehan (Rp)
Keluarga Pelaporan (Rp)
Pembuatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Mobil G 7108 ME / DIANTO / ORANG LAIN 45,000,000 44,000,000
DAIHATSU TAFT /
1992
Jumlah 45,000,000 44,000,000

1.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Kehutanan, pertambangan dan Usaha Lainnya

Atas Nama / Omzet per bulan Nilai Saat
No. Jenis Usaha Jumlah / Satuan
Hubungan Keluarga (Rp) Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jumlah 0 0

1.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama / Harga Perolehan Nilai Saat
No. Jenis Harta Jumlah / Satuan
Hubungan Keluarga (Rp) Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Emas Ashidiqi 19 Gram 9,000,000 16,000,000
Jumlah 9,000,000 16,000,000

Halaman: 1 dari 4
 I.3. SURAT BERHARGA
Atas Nama / Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No. Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan
Hubungan Keluarga Kepemilikan Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jumlah 0

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama Bank / Lembaga Saldo Saat
No. Jenis Kas Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan Muhammad Ashidiqi BRI 015601040466502 1,000,000
Jumlah 1,000,000

I.5. PIUTANG
Nama Bank /
Saldo Saat
No. Atas Nama / Hubungan Keluarga Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Jumlah 0

I.6. HUTANG
Nama Bank /
Saldo Saat
No. Atas Nama / Hubungan Keluarga Lembaga Nomor Rekening
Pelaporan (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
Jumlah 0

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN
Penghasilan Bersih
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan
(Rp)

Halaman: 2 dari 4
 (1)
(2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)

29,663,200 3,360,000 1,014,232 3,110,873 30,926,559

Jumlah 30,926,559

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan Bersih
No. Jenis Penghasilan Lembaga
(Rp)
(1) (2) (3) (4)
Jumlah 0

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

Total Penghasilan
No. Jenis Penghasilan
Bersih (Rp)
(1) (2) (3)
Jumlah 0

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Alamat Pemberi Total Penghasilan Bersih
No. Jenis Penghasilan
Hibah (Rp)
(1) (2) (3) (4)
Jumlah 0

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

Total Penghasilan Bersih
Nama Suami/Istri Pekerjaan
(Rp)
(1) (2) (3)
0

Halaman: 3 dari 4
III.DATA KELUARGA
III.1. DATA ISTRI / SUAMI
Tempat / Tanggal
Nama Istri / Suami Tempat / Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5)

III.2.DATA ANAK
Tempat / Tanggal
No. Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Halaman: 4 dari 4