MINISTRY OF TRANSPORTATION

DIRECTORATE GENERAL OF CIVIL AVIATION

Office Complex Soekarno-Hatta International Airport, C3 St., Tangerang, Banten- Indonesia
Telp.: (+6221) 225 66288, (+6221) 256 08887 Fax. : (+6221) 225 66399
Website: hubud.dephub.go.id; e-mail: daao_dgca@dephub.go.id

PERMOHONAN PERPANJANGAN / PENGGANTIAN

SERTIFIKAT PENDAFTARAN PESAWAT UDARA TANPA AWAK
APPLICATION FOR RENEWAL / REPLACEMENT OF UNMANNED AIRCRAFT REGISTRATION CERTIFICATE
I. DATA REGISTRASI (REGISTRATION)
1. Tanda pendaftaran pesawat udara tanpa awak
(Unmanned aircraft registration mark)
- - -
2. Tanggal terbit sertifikat pendaftaran DD/MM/YYYY
3. Masa berlaku sertifikat pendaftaran DD/MM/YYYY

(Registration certificate issue dated) (Registration certificate validity)

II. DATA PESAWAT UDARA TANPA AWAK (UNMANNED AIRCRAFT SYSTEM)
4. Nama pembuat:
(Manufacturer)
5. Model**: Pesawat terbang Balon udara bebas Glider
(Aeroplane) (Unmanned free balloon) (Glider)
(Model) Helikopter Balon udara Layang-layang
(Rotorcraft) (Balloon) (Kites)
Ornithopter Airship Lain-lain
(Ornithopter) (Airship) (Others)
6. Nama model khusus: 7. Tahun pembuatan:
(Specific model name) (Year of manufacture)
8. Nomor seri:
(Serial number)
9. Keadaan**) Baru Bekas
(Condition): (New) (Used)
10. Berat maksimum tinggal landas / ≤ 7 kg > 7 Kg and ≤ 25 Kg (55 Lbs) > 7 Kg and ≤ 25 Kg (55 Lbs)
(Maximum take-off weight)

III. DATA PEMOHON (APPLICANT)

11. Nama pemohon
(Applicant name)
12. Alamat tempat tinggal
(Home address)
13. Alamat surat elektronik
(E-mail address)
14. No. telepon genggam
(Handphone number)
15. Nama perusahaan(jika ada)
(Company name)
16. Alamat perusahaan
(Company address)
17. Alamat surat elektronik
Perusahaan
(Company e-mail address)
18. No. telepon perusahaan
(Company phone number)
IV. DATA KEPEMILIKAN PESAWAT UDARA TANPA AWAK (UAS OWNERSHIP)
19. Dasar kepemilikan): Beli tunai Perjanjian sewa Pemberian Lain-lain (sebutkan):
(Term of ownership) (Cash purchase) (Lease (Gift/Grant) Others(specify)
20.Nama pemilik
(Owner name)
21.Alamat pemilik
(Owner address)
22. Bukti kepemilikan: Tanggal bukti kepemilikan: DD/MM/YYYY

(Ownership evidence) (Ownership evidence’s date)

V. DASAR PENGUASAAN PESAWAT UDARA TANPA AWAK (UAS TERM OF POSSESSION)
Jika kepemilikan berdasarkan perjanjian sewa, lengkapi informasi nomor 23 sampai 26
23. Dasar penguasaan: Sewa guna usaha Pembelian bersyarat Lain-lain (tuliskan):
(Term of possession) (Leasing) (Conditional Sale) (Other) specify
24. Referensi perjanjian:
(Reference of agreement)
25. Pemberi sewa/Penjual bersyarat/Lainnya : (Lessor/Conditional seller/Other)
Nama: Alamat surat elektronik:
(Name) (E-mail Address)
Alamat: No. telepon:
(Address) (Phone)

DGCA Form 107-05 (April 2021) Page 1 of 2

 26. Penerima sewa/Pembeli bersyarat/Lainnya: (Lessee/Conditional buyer/Other)
Nama: Alamat surat elektronik:
(Name) (E-mail address)
Alamat: No. telepon:
(Address) (Phone)
VI. DATA PERPANJANGAN/PENGGANTIAN SERTIFIKAT PENDAFTARAN
27. Alasan perpanjangan / Masa berlaku telah habis Perubahan nama kepemilikan Lain-lain:
Penggantian sertifikat: (Expired) (Owner’s name change) (Other)
(Renewal/Replacement reason)
Perubahan kepemilikan Perubahan alamat kepemilikan
(Ownership change) (Owner’s address change)
*) Lampirkan bukti perubahan kepemilikan / perubahan nama / perubahan alamat kepemilikan baru
(Provide evidence of ownership change / owner’s name change / owner’s address change)
VII. SERTIFIKASI (CERTIFICATION)
Pemohon menyatakan bahwa semua keterangan yang disebutkan di atas dibuat dengan sesungguh dan sebenarnya, dan berjanji akan mematuhi
serta mengikuti semua ketentuan-ketentuan pada Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2009 tentang Penerbangan dan semua Peraturan yang berlaku.
(This is to certify that all of the aforementioned informations are true and correct and the undersigned will comply with Republic of Indonesia Aviation Law
Number1 Year 2009 and other applicable regulations)
28. Dibuat di:
(Made in)
DD/MM/YYYY
Tanggal :
Meterai
(Date)
dan
Cap perusahaan
Nama :
(Name)
Jabatan : Tanda tangan
(Title) (Signature)

VIII. VERIFIKASI DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA (DGCA VERIFICATION) FOR DGCA ONLY
Saya telah melakukan evaluasi terhadap seluruh informasi dan telah memenuhi ketentuan dalam pendaftaran pesawat udara tanpa awak.
I find that all of the aforementioned information meets the requirement for unmanned aircraft registration.
29. Tanggal 30. Nama inspektur DGCA dan Tanda tangan
DD/MM/YYYY
Date DGCA inspector name and signature

IX. DOKUMEN REGISTRASI (DGCA REGISTRATION DOCUMENTS) / FOR DGCA ONLY

No Jenis dokumen / Documentation type Keterangan / Remarks
31. Copy sertifikat pendaftaran
(Registration certificate copy)
32. Copy tanda pengenal pemohon (KTP)
(ID Card copy)
33. Copy bukti perubahan kepemilikan / perubahan nama
kepemilikan / perubahan alamat kepemilikan
(Copy of evidence of ownership change / owner’s name change /
owner’s address change)
34. Foto nomor seri pesawat tanpa awak
(UAS serial number picture)
35. Foto pesawat tanpa awak
(UAS picture)
36. Copy bukti penguasaan pesawat udara tanpa awak
(UAS term of possession copy)
Catatan / Note:

DGCA Form 107-05 (April 2021) Page 2 of 2