FORMAT USULAN

DANA BANTUAN OPERASIONAL KEGIATAN (BOK)

PROGRAM …………………..
PUSKESMAS …………….
TAHUN 2019

TARGET PROGRAM :
TARGET SPM (JIKA ADA) :
CAPAIAN 2017 :

No Uraian Sat Vol Hrg Sat (Rp) Jumlah (Rp) Ket

TOTAL

Kepala Puskesmas Pengelola Program Puskesmas

…………………………….. ………………………………
Mengetahui/ Menyetujui,
Kabid/Kasi/Pengelola Program Dinkes

……………………………
 FORMAT USULAN
DANA BANTUAN OPERASIONAL KEGIATAN (BOK)
PROGRAM UPAYA KESEHATAN KERJA (UKK)
PUSKESMAS BANUA LAWAS
TAHUN 2022

TARGET PROGRAM : 100%

TARGET SPM (JIKA ADA) : TIDAK ADA
CAPAIAN 2021 :

No Uraian Sat Vol Hrg Sat (Rp) Jumlah (Rp) Ket

1 Pembinaan POS UKK (Pemeriksaan tempat kerja dan Rp 3,600,000 Sasaran 3 POS UKK
pemantauan kesehatan para pekerja)
Transport petugas : 4 Org x 6 Kali x 3 POS UKK x OH 72 Rp 50,000 Rp 3,600,000
50.000

2 Pemeriksaan kesehatan berkala (pemeriksaan Rp 1,192,800 Karyawan Puskesmas

jasmani, pengukuran TB dan BB, pengukuran Banua Lawas
obesitas para pekerja)

Snack Petugas Pemeriksaan : 5 Orang x @15.000 Kotak 5 Rp 15,000 Rp 75,000

Upah Pemeriksaan : 5 Orang x 54 Orang x Kali 270 Rp 4,000 Rp 1,080,000

@4.000/peserta
Fotocopy Form Pemeriksaan 54 Orang x 2 lembar x 1 Lembar 108 Rp 350 Rp 37,800
kali x @350

3 Rapat Tim K3 (Keselamatan Pasien) Rp 450,000 Tim K3 Puskesmas

Makmin Rapat 20 Orang x 1 kali x @25.000 Kotak 15 Rp 30,000 Rp 450,000
TOTAL (1+2+3+dst..) Rp 5,242,800

Kepala Puskesmas Pengelola Program Puskesmas

dr. Himawan Indaryanto Rifqi Hidayat, A.Md.KL

Mengetahui/ Menyetujui,
Kabid/Kasi/Pengelola Program Dinkes

_________________________
 REKAPITULASI REKENING BELANJA
RENCANA USULAN KEGIATAN
PROGRAM IMUNISASI

TARGET PROGRAM UCI 100%

TARGET SPM (JIKA ADA) TIDAK ADA
CAPAIAN 2018` 90%

Kode Rekening Uraian Belanja Jumlah

5.2.2.01.01 Belanja ATK #NAME?

5.2.2.11.02 B Makmin Rapat #NAME?

5.2.2.15.01 B Perjadin dlm daerah

Uang Transport #NAME?

5.2.2.17.05 Honor Narasumber #NAME?

Total #NAME?