Kecamatan : ...........................................................................................................................
Kabupaten/Kota : ...........................................................................................................................
Provinsi : ...........................................................................................................................
Batas Wilayah:
A. PERSONIL
1. Kepala Desa/Lurah
a. Nama : .............................................................................
b. Pangkat / Gol : .............................................................................
c. NIP : .............................................................................
d. Pendidikan Terakhir : .............................................................................
e. Pelatihan yang pernah diikuti : 1..........................................................................
: 2..........................................................................
: 3..........................................................................
f. Jenis kelamin : .............................................................................
2. Sekretaris Desa
a. Nama : .............................................................................
b. Pangkat / Gol : .............................................................................
c. NIP : .............................................................................
d. Pendidikan Terakhir : .............................................................................
e. Pelatihan yang pernah diikuti : 1..........................................................................
: 2..........................................................................
: 3..........................................................................
f. Jenis kelamin : .............................................................................
3. Ketua B P D
a. Nama : .............................................................................
b. Pendidikan Terakhir : .............................................................................
c. Pelatihan yang pernah diikuti : 1..........................................................................
: 2..........................................................................
: 3..........................................................................
d. Jenis kelamin : .............................................................................
B. DATA UMUM
C. KEUANGAN
D. KELEMBAGAAN
F. LINGKUNGAN HIDUP