Anda di halaman 1dari 10

REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN DALAM NEGERI


DIREKTORAT JENDERAL
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

DATA POKOK DESA/KELURAHAN


BULAN ……..…......... TAHUN .............

Kode Desa (Kode PUM) : ...........................................................................................................................

Nama Desa/Kelurahan : ...........................................................................................................................

Kecamatan : ...........................................................................................................................

Kabupaten/Kota : ...........................................................................................................................

Provinsi : ...........................................................................................................................

Tahun Pembentukan : ...........................................................................................................................

Dasar Hukum Pembentukan : ...........................................................................................................................

Peta Resmi Wilayah : ...........................................................................................................................

Koordinat : Longitude ..................................... Latitude .............................................

Batas Wilayah:

a. Sebelah Utara : ...........................................................................................................................

b. Sebelah Selatan : ...........................................................................................................................

c. Sebelah Barat : ...........................................................................................................................

d. Sebelah Timur : ...........................................................................................................................


1

A. PERSONIL

1. Kepala Desa/Lurah
a. Nama : .............................................................................
b. Pangkat / Gol : .............................................................................
c. NIP : .............................................................................
d. Pendidikan Terakhir : .............................................................................
e. Pelatihan yang pernah diikuti : 1..........................................................................
: 2..........................................................................
: 3..........................................................................
f. Jenis kelamin : .............................................................................

2. Sekretaris Desa
a. Nama : .............................................................................
b. Pangkat / Gol : .............................................................................
c. NIP : .............................................................................
d. Pendidikan Terakhir : .............................................................................
e. Pelatihan yang pernah diikuti : 1..........................................................................
: 2..........................................................................
: 3..........................................................................
f. Jenis kelamin : .............................................................................

3. Ketua B P D
a. Nama : .............................................................................
b. Pendidikan Terakhir : .............................................................................
c. Pelatihan yang pernah diikuti : 1..........................................................................
: 2..........................................................................
: 3..........................................................................
d. Jenis kelamin : .............................................................................

PROFIL DESA DAN KELURAHAN


2

B. DATA UMUM

1. Tipologi Desa/Kelurahan : ..........................


2. Klasifikasi Desa/Kelurahan : ..........................
3. Kategori Desa/Kelurahan : ..........................
4. Komoditas Unggulan Berdasarkan Luas Tanam : ..........................
5. Komoditas Unggulan Berdasarkan Nilai Ekonomi : ..........................
6. Luas Wilayah : ……............ Ha
a. Lahan Sawah : .................... Ha
b. Lahan Ladang : .................... Ha
c. Lahan Perkebunan : .................... Ha
d. Lahan Peternakan : .................... Ha
e. Hutan : .................... Ha
f. Waduk/Danau/Situ : .................... Ha
g. Lahan Lainnya : .................... Ha
7. Jumlah Sertifikat Tanah/Luas Tanah : …….. Buah /........ Ha
8. Luas Tanah Kas Desa : ……............ Ha
9. Orbitasi (Jarak dari Pusat Pemerintahan) :
a. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kecamatan : .................. Km
b. Jarak dari Pusat Pemerintahan Kota : .................. Km
c. Jarak dari kota/Ibukota Kabupaten : .................. Km
d. Jarak dari Ibukota Provinsi : .................. Km

PROFIL DESA DAN KELURAHAN


3

10. Jumlah Kepala Keluarga : .................. KK


a. Keluarga Pra Sejahtera : .................. KK
b. Keluarga Sejahtera I : .................. KK
c. Keluarga Sejahtera II : .................. KK
d. Keluarga Sejahtera III : .................. KK
e. Keluarga Sejahtera III plus : .................. KK
11. Jumlah Penduduk : .................. Jiwa
a. Laki-laki : .................. Jiwa
b. Perempuan : .................. Jiwa
c. Usia 0 – 17 : .................. Jiwa
d. Usia 18 – 56 : .................. Jiwa
e. Usia 56 ke-atas : .................. Jiwa
12. Pekerjaan/Mata Pencaharian
a. Karyawan : .................. Orang
- Pegawai Negeri Sipil : .................. Orang
- TNI/Polri : .................. Orang
- Swasta : .................. Orang
b. Wiraswasta/pedagang : .................. Orang
c. Petani : .................. Orang
d. Buruh Tani : .................. Orang
e. Nelayan : .................. Orang
f. Peternak : .................. Orang
g. J a s a : .................. Orang
h. Pengrajin : .................. Orang
i. Pekerja seni : .................. Orang
j. Pensiunan : .................. Orang
k. Lainnya : .................. Orang
l. Tidak bekerja/penganggur : .................. Orang

PROFIL DESA DAN KELURAHAN


4

13. Rasio Pendidikan dan Kesehatan


a. Rasio Murid dan Guru
- Taman Kanak-kanak : ..................
- Sekolah Dasar / Sederajat : ..................
- SMP / Sederajat : ..................
- SMA / Sederajat : ..................
- Akademi : ..................
- Sarjana : ..................
- Pasca Sarjana : ..................
b. Rasio Penduduk dan Tenaga Kesehatan
- Dokter Umum : ..................
- Dokter Spesialis : ..................
- Bidan/Dukun Bayi Terlatih : ..................
- Mantri Kesehatan : ..................
- Perawat : ..................
14. Tingkat Pendidikan Masyarakat
c. Lulusan pendidikan umum : .................. Orang
- Taman Kanak-kanak : .................. Orang
- Sekolah Dasar/sederajat : .................. Orang
- SMP / Sederajat : .................. Orang
- SMA / Sederajat : .................. Orang
- Akademi/D1-D3 : .................. Orang
- Sarjana S1 : .................. Orang
- Sarjana S2 : .................. Orang
- Sarjana S3 : .................. Orang
d. Lulusan pendidikan khusus : .................. Orang
- Pondok Pesantren : .................. Orang
- Pendidikan Keagamaan : .................. Orang
- Sekolah Luar Biasa : .................. Orang
- Kursus Keterampilan : .................. Orang
e. Tidak lulus dan tidak sekolah : .................. Orang
- Tidak lulus : .................. Orang
- Tidak bersekolah : .................. Orang

PROFIL DESA DAN KELURAHAN


5

15. Sarana dan Prasarana :


a. Kantor Desa : ...............................
b. Prasarana Kesehatan
- Puskesmas : .................. Buah
- Puskesmas Pembantu : .................. Buah
- Poskesdes : .................. Buah
- Posyandu dan Polindes : .................. Buah
c. Prasarana Pendidikan
- Perpustakaan Desa : .................. Buah
- Gedung Sekolah PAUD : .................. Buah
- Gedung Sekolah TK : .................. Buah
- Gedung Sekolah SD : .................. Buah
- Gedung Sekolah SMP : .................. Buah
- Gedung Sekolah SMA : .................. Buah
- Gedung Perguruan Tinggi : .................. Buah
d. Prasarana Ibadah
- Mesjid : .................. Buah
- Mushola : .................. Buah
- Gereja : .................. Buah
- Pura : .................. Buah
- Vihara : .................. Buah
- Klenteng : .................. Buah
e. Prasarana Umum
- Olahraga : .................. Buah
- Kesenian/budaya : .................. Buah
- Balai pertemuan : .................. Buah
- Sumur desa : .................. Buah
- Pasar desa : .................. Buah
- Lainnya : .................. Buah
f. Prasarana Transportasi
- Jalan Desa (Aspal/Beton) : ................... Km
- Jalan Kabupaten (Aspal/Beton) : ................... Km

PROFIL DESA DAN KELURAHAN


6

- Jalan Provinsi (Aspal/Beton) : ................... Km


- Jalan Nasional (Aspal/Beton) : ................... Km
- Tambatan Perahu : ................... Buah
- Perahu Motor : ................... Buah
- Lapangan Terbang : ................... Buah
- Jembatan Besi : ................... Buah
g. Prasarana Air Bersih
- Hidran Umum : ................... Buah
- Penampung Air Hujan : ................... Buah
- PAMSIMAS : ................... Buah
- Pengolahan Air Bersih : ................... Buah
- Sumur Gali : ................... Buah
- Sumur Pompa : ................... Buah
- Tangki Air Bersih : ................... Buah
h. Prasarana Sanitasi dan Irigasi
- MCK Umum : ................... Buah
- Jamban Keluarga : ................... Buah
- Saluran Drainase : ................... Meter
- Pintu Air : ................... Buah
- Saluran Irigasi : ................... Meter

PROFIL DESA DAN KELURAHAN


7

C. KEUANGAN

1. Pendapatan Desa/Kelurahan : .................. Rupiah


a. Pendapatan Asli Desa/Kelurahan : Rp ..................
- Pungutan / Retribusi : Rp ..................
- Hasil Usaha BUMDes : Rp ..................
- Hibah/Swadaya : Rp ..................
- Pendapatan lainnya : Rp ..................
b. Bantuan yang diterima Desa/Kelurahan : Rp ..................
- Pemerintah : Rp ..................
- Provinsi : Rp ..................
- Kabupaten/Kota : Rp ..................
c. Bantuan lain tidak mengikat : Rp ..................
d. SILPA / SIKPA : Rp ..................
e. Dana Cadangan : Rp ..................
2. Belanja Desa/Kelurahan : .................. Rupiah
a. Belanja Rutin : Rp ..................
b. Belanja Tidak Rutin : Rp ..................

PROFIL DESA DAN KELURAHAN


8

D. KELEMBAGAAN

1. LPM (Lembaga Pemberdayaan Masyarakat) atau sebutan lain


- Jumlah pengurus : .................. Orang
- Jumlah anggota : .................. Orang
- Jumlah kegiatan per bulan : .................. Kegiatan
- Jumlah dana yang dikelola : .................. Rupiah
2. Lembaga Adat
- Pemangku Adat : ..................
- Kepengurusan Adat : ...................
- Simbol Adat : ................... Buah
- Kegiatan Adat : ................... Kegiatan
3. TP PKK
- Jumlah pengurus : .................. Orang
- Jumlah anggota : .................. Orang
- Jumlah kegiatan per bulan : .................. Kegiatan
- Jumlah buku administrasi yang dikelola : .................. Buah
- Jumlah dana yang dikelola : .................. Rupiah
4. BUMDes
- Jumlah/Jenis BUMDes : ........... Buah/.......Jenis
- Jumlah Modal Dasar BUMDes : .................. Rupiah
- Jumlah Keuangan yang dikelola BUMDes : .................. Rupiah
5. Karang Taruna
- Jenis Kegiatan : .................. Jenis
- Jumlah Pengurus : .................. Orang
- Jumlah Anggota : .................. Orang
6. RT/RW
- Jumlah RW : .................. RW
- Jumlah RT : .................. RT
- Jumlah bantuan yang diterima RW dalam sebulan : .................. Rupiah
- Jumlah bantuan yang diterima RT dalam sebulan : .................. Rupiah
7. Lembaga Kemasyarakatan lainnya : .................. Lembaga

PROFIL DESA DAN KELURAHAN


9

E. KEAMANAN DAN KETERTIBAN

1. Jumlah Anggota Linmas : .................. Orang


2. Jumlah Pos Kamling : .................. Buah
3. Jumlah Operasi Penertiban : .................. Kali
4. Jumlah Kejadian Kriminal
a. Pencurian dan Perampokan : .................. Kasus
b. Perkosaan : .................. Kasus
c. Pembunuhan : .................. Kasus
d. Penipuan : .................. Kasus
e. Perkelahian Massal : .................. Kasus
f. Narkotika dan Obat Terlarang : .................. Kasus

F. LINGKUNGAN HIDUP

1. Wabah Penyakit Menular : .................. Kasus


2. Jumlah Pos Bencana Alam : .................. Buah
3. Tim Tanggap dan Siaga Bencana (TAGANA) : .................. Tim
4. Jumlah Kejadian Bencana : .................. Kali
- Gempa Bumi : .................. Kali
- Tsunami : .................. Kali
- Banjir Bandang : .................. Kali
- Kebakaran Hutan : .................. Kali
5. Jumlah Lokasi Pencemaran Tanah : .................. Lokasi
6. Jumlah Pembalakan Liar : .................. Kasus
7. Jumlah Pos Hutan Lindung : .................. Buah

PROFIL DESA DAN KELURAHAN

Anda mungkin juga menyukai