PROPOSAT

GEDUNG WORKSHOP DAN PERALATAN PELATIHAN

KERJA BLK KOMUNITAS
TEKNOLOGI INFORMASI

raraffiilrummruilmil
milm pr^Ililtmfl nuililil n0ilailff
'\r\!,
=%

.1
-k--:
p\
*---- o
\ \"
"

pf, '*i
1 i1 *ft.i
\., 1.

Alamat: JI. Joas Gg Masjid No. Z2haiaiejer

Mojowamo Jomhng Jawa Timur Kode pii 6t+ts

Tahun X020
 YAYASAN PENI}IDIKAIII I}AN I)ONI}OT IIDSANTTBDN
STINANT BONAIITG -
IIOJOJDJSA IIOJOWANNO JOMNANG
JlJoas Gg. masiid No.22 Moiojeier Telp.085733465734
Kode Pos 61475

No :27NPP-SBNV2020 Jombang,20 Pebruari 2020

Lamp.: l(satu)berkas
perihal : Perrnohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan Peralatan Pelatihan
Kerja BLK Komunitas

KepadaYth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerj aan RI
Jl.Gatot Subroto KaY 51
Di-
JAKARTASELATANT

As s al amu' al aihtm Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Perrnohonan Bantuan
pembangunan Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Kerja Kejuruan Teknologi
Informasi di Pondok Pesanten Sunan Bonang yang beralamat di Jalan Joas Gg Masjid
Nomor 22 Desa Mojojejer Kecamatan Mojowarno Kabupaten Jombang Provinsi
Jawa Timtg .Sehagai bflhail pertimbangan bersamsa ini kalrri la,mpirka,n :
1. Proposal
2. Profil Pondok Pesantren
3. Surat Pernyataan untuk melaksanakan Pelatihan Kerja
4. Rencana faawA Pelaksanaan pekerjaan pembangunan berdasarkan juknis
5. usulan satu orang Inskuktur Kejuruan Teknologi Informasi
6. Usulan masing-irasing anggoia Unit Pengelota Kegiatan dan Unit Pe,ngelola
Keuangan
7. Foto kopi but:ti kepemilikan lahan
8. Surat P&nyataan t<"te"sediaan lahan dan penjelasan kondisi lahan sesuai juknis.
g. Usulan Rencana Anggaran Biaya berdasarkan kejuruan yang diajukan
10. Daftar Sarana dan Prasarana yang dimiliki Ponpes
11. Foto Copy Iirn Operasional Ponpes dari KementerianAgama
12. Foto copy surat lieterangan domisili dari desa setempat oleh Kepala Desa
13. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NP$IP) lembaga pemohon
14. Surat kelerangan referensi bank rekening lembaga pemohon.
15. Foto Copy CTP P"n*ggung Jawab/Pimpinan Ponpes, dan seluruh Unit Pengelola
Kegiatan dan Keuangan (masing-masing 3 orang)

Demikian permohonan ini kami sampaikan.Atas terkabulnya pennohonan ini kami

sampaikan banyak terima kasih
Was s al amu' al aihrm Wr. W.

Sunan Bonang
 YAYASAN PDNDII)ItrAN I}AN PONIX)K PDSANTTNDN
- SIINAN BONANTG -
TTI}'OJEJDB IIII}JOWABNO JOMBANG
JLJoas Gg. masiid No.22 Mojojejer Telp.085733465734
Kode Pos 61475

KATA PENGAIYTAR

Dalam rangka meningkatkan kompetensi tenaga kerja Indonesia agar dapat

bersaing di pasar kerja global maka diperlukan kebijakan percepatan peningkatan
kompetensi yang dilaksaoakan di semua lembaga pelatihan kerja. Percepatan peningkatan
kompetensi dilakukan melalui pelatihan kerja yang sesuai dengan kebutuhan di dunia
industri. Untuk menghasilkan lulusan yang sesuai dengan kebutuhan industri maka
dibutuhkan lembaga pelatihan kerja yang kredibel. Lembaga pelatihan kerja yang kredibel
harus memiliki program pelatihan yang sesuai dengan kebutuhaq inskuktur yang kompeten

serta sarana dan prasarana pelatihan yang memadai sesuai dengan standar yang berlaku.
Untuk itu maka diperlukan intervensi dari Pemerintah dalam rangka mendorong lembaga
pelatihan mer$adi lembaga pelatihan yang kredibel. Salah satu kebijakan yang diterapkan
oleh Ditjen Binalattas adalah memberikan bantuan untuk meningkatkan sarana pelatihan.
Bantuan peningkatan sarana pelatihan ini diberikan kepada LPKS / LSM I Yayasan I
Organisasi Kemasyarakatan yang bergerak di bidang pengembangan sumber daya manusia
dengan harapan agar lulusan pelatihan dari lembaga tersebut sesuai dengan kebutuhan
dunia industri sehingga dapat bersaing di pasar kerja global.

Berdasar atas kebijakan tersebut kami telah membuat usulan dalarn bentuk
Proposal untuk kegiatan Bantuan Pembangunan Balai Latihan Kerja pada Pondok
Pesantren Sunan Bonang dari Kementerian Tenaga Kerja Republik Indonesia.

Proposal ini disusun sesuai dengan Petunjuk Teknis Pemberian Bantuan

Pembangunan Gedung Workshop Dan Pemlatan Pelatihan Kerja BLK Komunitas.

Jombang,20 Pebruari 2020

Sunan Bonang
 YAYASAN PENDII)ItrAN I}AN TONI'OT PESAF{TBEN
- SIINAIII BONAIITG -
ilIOJOJEJEB TIOJO.WANNO.,OilIBANG
JLJoas Gg. masiid No' 22 Moioieier Telp' 035733465734
Kode Pos 61475

PROPOSAL

PEMBAI{GUNAN BALAI LATIHAN KERJA

YAYASAI{PONDOKPESAI{TRENSUNAI{BONAI\IG

LATARBELAKANG
PondokPesanterenSunanBonangmeruplkanbagianlntesyldari
ditingkatkan kualitas
sitem Pendidikan Nasional yang harus dikemEangkan-dan
pendidikan **p*'ili;ifr, [riu ai Indonesia, sebagai pendidikg yang berlatar
para santri kami untuk mtlmpu
belakang keagamaan kami akan mengembangkan
bekerja o* *.-prlrry"it"*p"""ti ["'iu
*"d*g dikembangkan di Pondok
vie
Pesanaen kami, *rf.t"A pLposJ nybpgunan Workshop Pelatihan
*"f*
"A"p* bagi masyarakat sekitar Ponpes
Kerja adalah memferikan saftIna Aan prasarana
maupun Sanai Ponpes yang kurang *u*p,,
dan memperluas pendidikan dengan
dunia kerja'
*"ri":lram santi Pontren y*g *"*p,rnyui keuampilan.di
tersebut harus didukung oleh penunjang
Dalam -.*4oat* trjr* perfing
yanB memadai yd; ui*y. wo'rkshop ry$ihm kTu: Pmsama tersebutPeraturan
adanya datam **u:"r.*"kualitast*ti. Program sejalan dengan.
T
60fut* penAaiUn 109 menyatakan bahwa
pemerintah No. 1999 tentang T*d
kesejatrteraan sesuai dengan
siswa memiliki hak dalam memperieh layanan diamanatkan dalam
peraturan perundang-undangan JPg berlaku sebagaimana
warga Negara berhak atas pekerjaan dan
Pembukaan utlD lg45,bahwa;"Tiap-tiap
penghidupan yang layak bagi kemanusian"'

MAKST]D DAI\[ TUJUAI\I

Pembangunan Workshop PelatihanKerja ini 1ryrun3la1tujuan ganda yt} '

Sunan Bonang dan
1. Mempercep"ip"irJlrrri* visi dan Misi Pondok Pesanffen mempunyai
Masyarakat r"[i* iir*peroleh keterampilan kerja-yang layak dan
lingkungan V*g- *t"O"fi*g bagi proses pelatihan kerja baq para santri'
2. Membantu santi Pontren *u"p* masyarakat sekitar dalam memperoleh
kesemPatan Pelatihan kerj a'
potensi potensi yang menjurus
3. Meningkatkan *otirn*i t-*tti sehingga tidak ada
kepadalerorisme maupun radikalisme'
4. Mcningkatkan aktifrtas dan trarrsformasi manajemtn kele'mbagaan
"ioi"*i,
sebagai bentuk akuntabilitas publik'
dengan
5. t t.*3,rat* t rt*r r*t berkualitas, cerdas dan komprihensif selaras
dinam i ka perkembangan j aman'
produk lulusan sebagai bentuk
6. Meningkatkan implementasi dan pengembangan
dalam upaya pemberdayaan masyarakat

SASARAN PROGRAM

Sasaran yang insn dicapai dengan adany-a Pr.ofam nali falihan Kerja
-keeiatan
pondok p"*i.""- ini adalah i".runia"*yu Balai Latihan Kerja
di eremir, efisien dan ahmtabel'
Komunitas Kementrian Tenaga Kerja secara optimal,
 YAYASAIII PSNiI}IDIXAN DAN PONI|OT PESAIYTNSN
- SIINAN BONANG *
MO'OTN.IEB IIOJOIWANNO JOTIBANG
JlJoas Gg. masjid No.22 Mojojejer Telp.085733465734
Kode Pos 61475

IY. VISI DAN IIfiSI

VISI
Mewujudkan pesantren yang mampu menghasilkan lulusan yang dapat
disiplin ilmu keislaman, berakhlaq mulia serta peduli terhadap
sesalna
Memantapkan iman dan taqwa serta mengembangkan ihnu pengetahuan
keislaman untuk mencapai kebatragiaan hidup di dunia dan akhirat berdasarkan
Al Qur'an dan As Sunnah

ltdrsr
* Beriman dan bertaqw4 berprestasi serta berakhlaqul karimah,
* Mengaratrkan dan mengantarkan ummat memenuhi fitrahnya sebagai khoirul
ummah yang dapat memerankan kepeloporan kemajuan dan perubahan social
sehingga tercapai Negara Indonesia sebagai Baldah, Thoyyibah dan Rabbun
Ghofur.

v. PROHL PONDOK PESAITTREN

l. Nama Ponpes Sunan Bonang
2. No Statistik 51.00.35.17 .0002
3. Akreditasi
4. Didirikan Alarnat Lengkap:
5. NPWP 21.a64.149.4-602.00A
6. Nama Pengasuh KH. NASIHUN AMIN, S.Pd.I,.M.SY
7. No. HP Pondok 081332271634
8. No Akte Pendirian Lembaga NO.C-491.HT.03.01 -Th.2007, TdL. t2
Desember 2007
Tahun 2007
Notaris Hj, MASRUROH, S.H., M.Kn
9. Kepemilikan Tanah Lembaga
Sertifikat
Luas tanah 1114 M
10. Status Bangunan Milik Sendiri
11. Luas Bangunan 750 M
12. Data Santri dalam setahun terakhir
No Keterangan Jumlah
I Santi Mukim 70 Santi
2 Santi tidak Mukim 144 Santri
JumIah 214 Santri

13. Data Sarana Prasarana

Jumlah Jumlah Katesori Kerusakan
Jumlah Ruang Ruang
No Jenis Prasarana Rusak B.rrsak Rusak
Ruang Kondisi Kondisi
Ringan Sedang Berat
Baik Rusak
I Asrama 4 4
2 RrmrwKelas 6 6
J R* Lab. Komputer I I
4 RumahPengasuh I
 YAYASAITT PEI\IIDIDITAN DAN PIONIDOT PDSA TTBDN
- SIINAN BONANTG *
TIOJOJDJGA MOJOWABNO'OI(BANG
JlJoas Gg. masjid No.22 Mojojejer TeIp.085733465734
Kode Pos 61475

Jumlah Jumlah Katesod Kerusakan

Jumlah Ruang Ruang
No Jenis Prasarana Rusak Rusak Rusak
Ruang Kondisi Kondisi
Ringan Sedang Berat
Baik Rusak
5 R- Ustada I
6 R TataUsaha I
,|
B- Ksmeline 1 1
I TempatBeribadah I I
I R. Kesehatan I I
10 Jamban l0 J
II Gudane 0 0
t2 Temoat Olahrasa I
R. Organisasi
13 1 1
Santri
l4 Dapur I I
l5 R. Lainnva I I

. Data DU Vll

No Keteransan Jumlah
I Ustad/Ustadzah 30 Orans
2 Pengawas Pondok Puni 9 Orans
J Pengawas Pondok Putra 8 Orane
4 Pengelola Dapur I Orane

KEGIATAII YAI\IG AKA}I DILAKSANAKAI{ DI TAIIUN 2O2O

Saat ini, kebutuhan pelatihan komputer sangat tinggi. Karena seiring
dengan perkembangan jarnan dan teknologi, hampir setiap aktifitas pekerjaan
menggunakan komputer sebagai alat bantu utamanya. Selain itu, perkembangan
internet juga menjadi salatr satu hal yang membuat kebutuhan untuk menguasai
kotnprrrer darr intemet sernakin fnogi. Kategori pelatihan komputer yang akan kanri
sajikan dibagi menjadi beberapa kriteria pelatihaa antara lain: Pelatihan
Komputer Administrasi Perkantoran, Pelatihan Teknisi Komputer & Jaringan
Komputer, Pelatihan Desain Grafis & Multimedia dan Pelatihan Manajemen
IT.
Di bawah ini adalah beberapa menupelatihan komputer yang dapat peserta pilih
sesuai dengan kebutuhan peserta.
1. Pelatihan Komputer Administasi Perkantoran

- Komputer perkantoran Ms Office

- Komputerisasi kearsipan
- Komputer akuntansi
- Pengelolaan data statistik
- Internet & E-Office
2. Pelatihan Teknisi Komputer & Jmingan Komputer

- Teknisi Komputer Dasar

- Teknisi Komputer Lanjut
* Traffic Management With Cisco
 YAYASAITI ?r,:DrDrxaN rlar[ FoNrrDof, PDSaNTBEN
'SIINANI BONANTG -
TilOTOJE.T3tr TIOJOlWANNO JOMNANG
JIJoas Gg. masjid No. 22 lllojojejer Telp. 085733465734
Kode Pos 61475

- Traffic Management With Mikrotik

-Jaringan Komputer Berbasis Linux

- Jaringan Komputer Berbasis Windows
3. Pelatihan Desain website & Pemrograman Sistem Informasi Berbasis Web

- Web Design Level l(Photoshop, Flash)

- Web Design Level2 (Dreamweaver, CSS, JavascripQ
- Web Master
- Buildine Web with CMS
- PHP Programming & MYSQL basic
* PHP Programming & MYSQL Advanced

4. Pelatihan Desain Grafis & Multimedia

- Desain Grafis & Multimedia

*Editing Video
- Desain Grafis (Photoshop,Corel Draw &page Maker)
- 3D Animation
* Macromedia Flash

5. Pelaritran Man4iemen lT
- Project Management With MS. project Application
- Management Information System
* System Analyst and Design
- Customer Relationship Management
-IT Govcrnancc
- IT Risk Management

Selain Mteriapelatihan komputerdiatas, kami akan terus mengembangkan

kriteriapelatihan komputeryang lain seiring dengan teknologi
komputer.

USULAIT KEBUTUHAN BAI\ITUAT\I

No Nama AIat No Nama Alat

I PC +Monitor 7 Server + Monitor

2 Meja 8 Swirch

3 Kursi 9 Kabel LAN

4 Printermono t0 Konektor LAN

 YAYASAN PDIIII}IDIXAN DAN PONI)OK PDSANTTf,DN
- SI}NAN BONANTG -
NilOJO'GTEN ![llUO,]yAANO JOTINANG
JLJoas Gg. masjid No.22 Mojojejer Telp.085733465734
Kode Pos 61475

5 Printer wama ll UPS

6 LCD Proyektor

w. ?ENUTUP
Demikian permohonan proposal kami sampaikan kepada Kemenfiian
Ketenagakerjaan Republik trndonesia. Sebagai upaya kami akan memajukan sarana
penunjang kegiatan belajar siswa, agar benar-benar lulusan Pondok Pesantren
Sunan Bonang berkualitas mampu berdaya saing, mandiri, dan siap melanjutkan
kejenjang pendidikan yang lebih tinggi.
Akhirnya kami mengajak kepada semrur pihak untuk tedibat
sumber daya manusia yang unggul dan kami selalu berharap semoga Allah SWT
memberikan yang terbaik untuk kita semua, atas perhatiarmya kami ucapkan terima
kasih.
 YAYASAN PDIITDIDITAII I}AN PONI)OT PDSANTTf,DN
- SfINAilT BONANG -
n|OJOJE.TDN IIOJOlWABNO JOIuNANG
JlJoas Gg. masjid No.22lVlojojejer Telp. $85733465734
Kode Pos 61475

JADWAL PELAKSANAAN
PEMBANGI.}NAN GEDUNG WORKSHOP BLK KOMUMTAS
KEJURUAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
TAHUN ANGGARAN 2O2O

BTJII\I{
NO, TIRAIAN PEKERIAAN TOTAT '/t KE
I z 3 4
STARTI MINGGU
KONTRAKTERMIN KE
I 2 3 4 I 2 3 4 I 2 3 4 I 2 3 4
A Pekeriaaoersiaoao
B Peke-rieenrnnrlasi&lanah
C Pekeriaanguktur
D Pekeriaeab& olafond
E Pekerianoasansan
F Pekerjaankusenpintudar
Jendela
G Pekcriaanpqreecatan
H Pekerjm phrn$ing dao
Sanitasi air
I PekeriaainsElasilishik
J Perleneftanandll.

Jombang,20 Pebruari 2020

Unit PengelolaKegiatan

1 Ketua Nur Khasanuri,SP{MM

,Kr--
'l Seloetaris

Anggota
M Hamdan Arafat SPd

HisyamNabil
.x
\@-
3
 YAYASAN PNNDII}ITAIY DAIII PONiDOT PDSANTTBDN
*
SIINANT BONANTG -
TilOtrOJEJsN TIOJOWABNO JOIIBANG
JlJoas Gg. masiid No. 22 Mojojejer TeIp. 0E5733465734
Kode Pos 61475

SURAT PERNYATAAFT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Hj. SITI MASITOH,S.Ag.M.Pd.I
Jabatan Ketua Yayasan Pondok Pesanhen Sunan Bonang
Bertindak atas nama Pondok Pesantren Sunan Bonang
Alamat Lembaga Mojojejer Mojowamo Jombang Jawa Timrn
Telpffax/e-mail lrpppsunanbonang@ gmail. com

Dengar inimerryatakur bahrwa bila krni mendapat Bmtuan Pembmgrmm

Gedung Workshop dari Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal
Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran
2020:

l.Kami sanggup mengoptimalkan;nemelihara,menjaga dan tidak mengalih fungsikan

bantuan;
2.Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu pada
standar kompetensi kerja secara berkesinambungan;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan langgung
jawab.

Jombang, 20 Pebruari 2020

Mengetahui,
 -]

YAYASAN PENII}II}IXAII I}ANI

PONI)OT PDSAF{TBDN
- STINAN BONAIITG -
t}I0tOJnfrn M0II(}IWABNO JOIIBANG
Telp' 085733465734
JlJoas Cg. **ii'AX'' ZZ Yoioi"i*
61475
Kode Pos

Nomor : 28/YPP-SB lfrllz0z0

Lampiran : --- Keuangan
Perihal r Srr*, Usulan Calon Unit Pengeloll-Kegtatll-tl
BLK KOMTINITAS
Bantuan pemUangunan-Worksho:p

Yth'DirekturJenderalPembinaanPelatihandanProdulrtivitas
r6t relnERIAN KETENAGA KERJAAI{ Rr
Di Jakrrta

MemperhatikanPetunjukPetaksanalP*PembangunanWorkshoptahun
mendapat bantuan Peralatan'
2[20,bi1a temuaga*ddi o*,ir,yu ait"iptu"
Pehtlhan, bersama ini kami mengusulkan
:

Unit Pengelola Kegiatan :

081,332974s35
085732551751

Unit Pengelola Keuangan :

wtzlsslzolo
08574575428/-

ini, kami buat dengan penuh kesadarandan

Demikian surat usulan
unggungiawab.

Jombang,20 Pebruari 2020

KetuaYgr*$Pg*,PondokPesantren
 yaYAsaN PD:iDrrlrraN rlallr poNrDoK pnsanrTBDN
'SIINAN BONANG -
ililoJo.ln.rna ilflotowaaNo ropinnue
Jl.Joas Gg. masjid No.22 Mojojejer Telp.085733465734
Kode Pos 61475

SURAT PERI\TYATAAI\T
KETERSEDIAAI\I LAIIAN I]NTUK BAhITUAI\T PEMBAITGUNAIT GEDT]NG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KH Nasihun Amin,SPdI,MSy
Jabatan : Pengasuh Pondok Pesanfen (Pembina Yayasan)
Alamat : Mojojejer Mojowamo Jombang

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanahlbangunan yang terletak di jalan joas gg
Masjid No 22 Rt. 05 Rw 02 Ds. Mojojejer Kec.Mojowarno kabupaten Jombang Jawa
Timur. t-lkuran lahan seluas m3.Lahan ini milik lembaga pemohon dengan batas-batas
sebagai btnienr*

1. Sebelah utara berbatasan dengan Jalan Desa

2. Sebelah selatan berbatasan dengan SDN Mojojejer II
3. Sebelah timur berbatasan dengan Jalan Desa
4. Sebelah barat berbatasan dengan $trngai Jiken

Akan dipergmakan uutuk dibangun Gedung Workshop Kejuruan Komputer BLK

KOMUNITAS, cukup memadai sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan bantuan gedung
Workshop BLK KOMTINITAS dan tidak dalam keadaan sengketa.Kondisi lahan tersebut
adalah lahan siap bangun tanpa perlu pengurugan.

Demikian srrrat pernyataan ini dibuat dengan sehenarnya deagan penuh tanggung jawab
dan dipergunakatr sebagaimana mestinya.

Jombang,20 Pebruari 2020

Mengetahui,
Ketua Yayasan Pondok Pesanten
 YAYASAN PDNN}II} TAN I}AN PONI}OK IPSSANTTBMN
*
STINAIII BONANG -
rIO'OJN'EN TIOJOWANNO JOIIBANG
JLJoas Gg. mesiid No. 22 Mojojeicr Telp.085733465734
Kode Pos 61475

BIODATA INSTRI]KTUR/CALON INSTRT]KTUR

Nama Muhammad Djauhari,SPd

Tempat tgl.Lahir Jombang,23 Desember I 986
Alamat Tanrbak rcjo Tambak beras Jombang
Pendidikan terakhir sl
Sertifikat yang dimiliki Tehnologi Informasi dan Kepala Lab.Komputer
Pengalaman Mengaj arlBekerj a SMK PGRI3 JOMBANG,MA SUNAN BONANG
No. Telepon/llp. 08574590s923
Email Jo_harrys@yahoo.com

Calon Instnrktur

N
MOH. DJAIIIIARI.SPd
 YAYASAN PENI}IDIIIAIIT I}AN PONI}OK FNSANITBEN
* SIINANT BONANG -
IIOJOJUJEN aIOJO.WARNO JOTIBANG
JLJoas Gg. masjid No.22 Mojojejer TeIp.085733465734
Kode Pos 61475

PHOTO.PHOTO LAHAN YAIIG AKAN DIBAh{GUN BLK

.t. !" s"', \r

a

, YAYASAN PDNTDII}IrAN l}Ailr PONrDOTT PGSANITBDNI

- SIINAIII BONAITTG -
IIOJOJtr.IEn m(lJowa[No ;ouunnc
JlJoas Gg. ursiid No- 22 Mohieier Tetp. 0&i?31465?34
Kode Pos 61475

KTP Pengurus dan Penanggung Jawab

6d:qa6t..':{i::
 YATASAN PDTITil)ITA}II I}AN rlONII}Or PT^SANIf,NN
- SIINANT BONANG -
MOJOJEIEN IIO;trOWANNO JOIUBATrG
JLIoas Gg. mrsiid No.22 Mojojejcr TeIp.085733465?34
Kodc Pos 61475

PROVINSI JAWA TIMUR

. . I(AEUPATEN JOMBAN€
t{I{ : 3sl?CI?e80qlq8BgL
r{4n :tt HAI,EAI{A&AFAT , .

Tcrrpd'fC Ld*r :.lOUgAile. 28{a-r${

Jonb K*nh : L/AlO-LAt(l co.. Dsdl: -
Abm*.: : :DSNW&l{€liPmJ ,:, ::
RTrEi, :lm, mr
IGUDH :Wtu,IGllilHTU
l(€c4rddr :rfO.loWenf,b
AgmE : ISLAI{
St trE Pcrtflim:8El rll. KAwlII
. ,. JOmHsc P.to&En :PEr.iJARrAHAsts$rA
ca&.eot7 Kq{.rgalEg$a.nr ltt{l
SGttduf{'hEoD :zo.S4fn?

@a

fteisfFa!!. :*{rtilJfll
XmigatEgE'aalt:t*}ll, :,' :
a

NTffTARTS
rHj' n{AsRuR0H, $.H., ffI.Kn.
SK. MENTERI HI.IKUM DAN
HAK ASASI MANUSIA
NO. c '491.H r.03.01 - Th R.I.
.2007, Tgr. 12 Desember 2oa7
Jaran Merdeka No. 111 Terp.
/ Fax. (0321) g74439
JOIIIBANG

Tanggal i r6*ra-pnOF

$trom*r r - 1-

T' trJ ',tt t r

- F=:-
UAFTAI{ lritAN 3oi ll
 DEPARTEMEN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDOFIESTA
Z DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI TIUKUM UMUM

KEPUI'USAN MENTERI I{UKUM DAN T{AK ASASI MANUSIA ITEPUBLIK INDONESIA

NOMOR : AHU-95 8.AH.0 1 .04.Tahun.2009

TENTANG

PENGESAHAN YAYASAN

MENTER.I HUKUM DAN HAK ASASI MANTISIA REPUBI,TK INDONESIA,

Membaca Surat permohonan dari Notaris llajiah Masruroh, SH, MKn nomor 024{ot-M/Il/20A9
tanggal 26 Pebruari 2009 perihal permohonan pengesahan akta pendirian Yayasan
Sunan Bonang Jombang yang diterimatanggal10 Maret 2009;

Menimbang : Bahwa setelah dilakukan penelitian terhadap Akta Pendirian yayasan yang di
sampaikan kepada Departemen Hukum Dan Hak Asasi Manusia, akta tersebut telah
memenuhi syarat sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan, sehingga
dapat disahkan;

Mengingat : l. {Jndang-undang Nomor 16 Tahun 2001 tentang Yayasan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor ll2, Tambahan l,embaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4132) juncto Undang-undang Republik Indopesia
Nomor 28 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 16 Tahun
2001 tentang Yayasan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 20M Nomor
1 15, Tambahan l.emharan Negara Republik Indonesia Nomor 4430);

2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum Departemen

Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor C-26.HT.01.10.TH
2O04 tanggal 06 Desember 2A04 tentang Tata Cara Pcngesahan Akta Peldirian dan
Persetujuan Akta Perubahan Anggaran Dasar yayasan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA Memberikan Pengesahan Akta Pendirian :

YAYASAN SUNAN BONANG JOMBANG

NPWP : 2 1.064.149.4-602.000

berkedudukan di Desa Mojojejer, Kecamatan Mojowarno, Katrupaten Jombang,

sesuai dengan Akta Nomor 02 tanggal 16 Desember 2008 yang ilibuat gleh Notaris
Hajjah Masruroh, SH, MKn berkedudukan di Jornbang.

KEDUA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Jakarta
padatanggal 13 Maret 2009

A.n. MENTERI HUKTIM DAN HAK ASASI MANI-ISIA REPUBLIK INDONESIA

DIREK ADMINISTRASI HUKI.IM UMUM

9*q
SANA HARIAN

i4t r,'
L BARI AZED, SH. MH
IP. 130 610 859
v
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATANT MOJOWARNO
DESA MOJOJEJER
Jl. Kehrrahan No.36 Telepon(0321) 4935W KODE POS 61475

srrRAT KpTERANGAnT pOMrSrLr

Nomor: 50017 I I 415.7 1.212020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mojojejer Kecamatan Mojowarno Kabupaten Jombang
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Hj. siti Masitoh,S.Ag,M.PdI

Agama Islam

Status Kawin

Pekerjaan Guru

Alamat Jl. Inpres RT 05 RW 02 Mojojejer Mojowarno

Adalah benar-benm sebagai warga Desa Mojojejer Kecamatan Mojowarno Kabupaten Jombang yang
mengelola Lembaga Pendidikan dan Pondok Pesanten ;

Nama Lembaga : Yayasan Pendidikan dan Pondok Pesanten Sunan Bonang

DenganNomor lzjn Usaha : AHU-958.AH.01.04 Tahun. 2009

Demikian Surat Keterangan ini kard buat dengan sebenarnya untuk dapatdipergunakan sebagaimana
perlunya.
 Kantor Bm ,
-.1r t}:1rl'a!.r'r-:,:

ilo.Rekening : ?$5?-C1-lli36.i1l-1,;t-4
Itlama : tri: gt.il.l$..li e*:!1.4'f iG

Kantor BANK BRI

Buku ini adalah Bank, apabila ditemukan harap dikembalikan kepada
I
$*:g$EI
*"Y#,fthw
f,r\*-
--;-l'I C,o.BA!'lG
gn1ristr*& ..1 :i*

PERHATIAN
Tabungan ini
i. ilrixsaiatr satao tabungan Af,da sebelum meninggalkan Bank' Jika Buku
hrlano herao laoor keoada- yang borwajib'
v"'ns ii"itilL"n' harus dilampiri dens-an-
surat Kuasa dan
- il,-,iiiiiliiiuiri
z.
i<ii;ldir'aiioenttas Lsti-penauums ;;;
nanvioapai rjiaruxan ai Kanior BANK BRI asal
(Unit Ke4a Pembuka Reksning).
Tabungan dan
a- i,"a"."Lt D€narikan tun i,-ienabung harus msuniukkan Buku
tfiP/Sll\4ildentitas diri lainnya yang masih b€rlaku'
"
+. dant oiueuast an dari legali kerugian dan tunlutan. yang timbul karena
l"tir"ng"Jp;r"Fuan dan atiupanvat?hsun1n
s. ilriltG tiol"t oiGna*an
l1itu-]i*19lt:-,
untui'm6rrviarian Buku Tabunganrya pada Bailk'

ffi
www.bri.co.id
no.scri,82935481
 No. B- I &L/ Kk.13.12.51Fp.00.0F1O'l/?017

KAHTOR fffi MENT,HRIAN AGAMA

KABUPATE$I JOMBANG

PIAGAM IZIN OF.ERAgIONAL

PONDOK PESANTREN

Atas nama Menteri Agarna Republik lndonesia, berdasar,kan atas

Peraturan Pemertntah Nomor 55 Tahun ?0CI7 tentang Pendidikan Agar,na dan
Fendidikan Keagamaan, Peraturan MenteriAgan,La#Ornor 13 Tahun 2014 tentang
Fendicliltan Keagamaan lslam dan Keputusan Direktut',#nderal Pendidikan lslanr
f$omor S87? Tahun ?044 tentang;.Fedoman lain Operaniorxgl Pondok Pesantr,en,
dengan ini Kepata Kantor Kernenterian Agama Kabr+paten',J bar,rg memberikan
Piagam tzin Operasional Pondok Pesantren, kepada :
'i Nam* : SU-AlAItI.,8OItfifiAIG
?. Nertnrrn Statistik Fondok"Pesantren : 54 .00.35, 17 .OOO?
l*. Alamat
Jalan : Jl. Joas Gang Mqsiid No" 22
Kel.lDesa . Molojejer
Keeamatan : Mojowarno.
Kau./Kota : Jombang.
r..:--:
Tanggar tserdiri :
1993
11
futissa Berla kulBerakhir : 31 januari2OlTlSO Januari 2022
A l{ama Yayasan/Badan/l-ernbaga : Yayatan,ponc{clrikan€unan
Bonang
Kepada pondok pesantren tersebut diberikan hak menurut hukum untuk
menyelenggarakan pendid"ikall,.keggflmAan,,,ln$rr+,:,dflfl,,,hak-hak lainnya sesuai
aturan yang berlaku"

ng,

(.

'.: <
L
MAHFUD, M.Pd.I
t 002.