UNIVERSITAS FALETEHAN

PENUGASAN MANDIRI 3

KEPERAWATAN JIWA

M YOGA PANGESTU
5021031064

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2021-2022
RUANG RAWAT : Cempaka
IDENTITAS KLIEN :

Inisial : Ny. M Tanggal Pengkajian : 12 April 2021

Umur : 20 Tahun RM No. : 789101
Status : Menikah Pendidikan : SMA
Agama : Islam Alamat : Petamburan
Suku Bangsa : Jawa Informan : Ibu Pasien

ALASAN MASUK RS
Klien mengatakan dibawa kerumah sakit jiwa karena di rumah pasien diam saja, sering
dikamar, menyendiri, sudah 4 hari tidak mandi.

I. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya  Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil  Kurang berhasil √ Tidak berhasil
3.
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik - - - - - -

Aniaya Seksual - - - - - -

Penolakan - - - - - -

Kekerasan dalam keluarga - - - - - -

Tindak kriminal - - - - - -
Jelaskan No. 1,2,3 :
Klien pernah mengalami gangguan jiwa pada bulan maret dan bulan September tahun
2020. Klien mengatakan pengobatan sebelumnya tidak berhasil karena tidak rutin minum
obat, karena memang susah minum obat.
Masalah Keperawatan : regimen terapi tidak efektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa √ Ya  Tidak

Riwayat
Hubungan keluarga Gejala
pengobatan/perawatan
Paman pasien - -
- - -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Waktu SMA, pasien pernah pacaran dengan teman sekelasnya, tapi kemudian ditinggal
pacarnya. Semenjak itu pasien menjadi diam saja.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial

II. FISIK

1. Tanda Vital TD : N : 80x/mt S:36,5oC P: 20x/mt

110/70mmHg
2. Ukur TB : 150cm BB: 57 kg
 naik  turun
3. Keluhan Fisik  Ya √ Tidak
Jelaskan : Dari hasil pemeriksaan fisik di peroleh data TD 110/70
mmHg, N 80 x/m, S 36.5°C, P : 20 x/m. Kelien tidak memiliki keluhan fisik.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : pasien anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien tinggal

bersama kedua orang tua dan saudaranya. Pola asuh dalam keluarga baik, pola
komunikasi terbuka, yang mengambil keputusan dalam keluarga adalah ayahnya.
Masalah Keperawatan : -
2. Konsep diri :

a. Citra tubuh : Pasien mengatakan semua organ tubuhnya

lengkap dan berfungsi dengan baik
b. Identitas : Pasien mengatakan tahu dirinya sakit
c. Peran : Pasien berperan sebagai anak
d. Ideal diri : Pasien berharap ingin sembuh dan segera
keluar dari rumah sakit
e. Harga diri : Pasien mengatakn malas sama orang

Masalah Keperawatan : harga diri rendah

 3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : -
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : susah memulai pembicaraan
dengan orang yang belum dikenal
MasalahKeperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan bahwa sakit adalah takdir
b. Kegiatan ibadah : selama dirawat di RS menjalankan sholat 5 waktu
Masalah Keperawatan : -

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√ tidak rapi  penggunaan pakaian tidak sesuai
 cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: rambut acak-acakan dan sedikit gimbal, badan bau, suka menggaruk-garuk
tangan dan kaki
Masalah keperawatan : deficit perawatan diri

2. Pembicaraan
 cepat  keras  gagap  inkoheren
 apatis √ lambat  membisu
 tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: pasien bicaranya pelan
Masalah keperawatan : isolasi social
3. Aktivitas motorik
√ lesu  tegang  gelisah  agitasi
 tik  grimasen  tremor  kompulsif
Jelaskan: pasien tampak diam dan menyendiri
Masalah keperawatan : risiko perilaku kekerasan
4. Alam perasaan
 sedih √ ketakutan  putus asa
 khawatir  gembira berlebihan
Jelaskan: pasien mengatakan kesal jika ada yang mengganggunya
Masalah keperawatan : risiko perilaku kekerasan
5. Afek
 datar  tumpul  labil  tidak sesuai
Jelaskan: tidak ada masalah
Masalah keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara
 bermusuhan  tidak kooperatif  mudah tersinggung
√ kontak mata kurang  defensif  curiga
Jelaskan: saat berinteraksi pasien kooperatif, cenderung menunduk, kontak mata tidak
ada
 Masalah keperawatan : isolasi sosial

7. Persepsi
Halusinasi
√ pendengaran  penglihatan  perabaan
 pengecapan  penghidu
Jelaskan: pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mendengar bisikan, tetapi pasien
terkadang bicara sendiri ketika wawancara
Masalah keperawatan : gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran

8. Proses pikir
 sirkumstansial  tangensial  kehilangan asosiasi
 flight of idea  blocking  pengulangan
pembicaraan/perseverasi
Jelaskan: pembicaraan pasien terarah dan sampai tujuan (tidak ada masalah dalam
proses pikir)
Masalah keperawatan : -

9. Isi pikir
 obsesi  fobia  hipokondria
 depersonalisasi  ide yang terkait  pikiran magis
Waham
 agama  somatik  kebesaran  curiga
 nihilistik  sisip pikir  siar pikir  kontrol pikir
Jelaskan: pasien tidak mengalami gangguan pikir
Masalah keperawatan : -

10. Tingkat kesadaran

 bingung  sedasi  stupor
Disorientasi
 Waktu  tempat  orang
Jelaskan: pasien mengetahui bahwa saat ini dirawat di rumah sakit jiwa
Masalah keperawatan : -

11. Memori
 gangguan daya ingat jangka panjang
 gangguan daya ingat jangka pendek
 gangguan daya ingat saat ini  konfabulasi
Jelaskan: Pasien dapat mengingat semua aktifitas dan kenangan masa lalu
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 mudah beralih  tidak mampu berkonsentrasi
 tidak mampu berhitung sederhana
 Jelaskan: pasien mampu berhitung
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

 gangguan ringan  gangguan bermakna
Jelaskan: pasien mampu memutuskan pendapatnya sendiri
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

14. Daya tilik diri

 mengingkari penyakit yang diderita
 menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan: pasien tidak mengingkari penyakit yang diderita
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK
√ Bantuan minimal  Bantuan total
3. Mandi
√ Bantuan minimal  Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal  Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : -
 Tidur malam hari : -
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur : -
 (Istirahat 7 jam sehari)

6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal  Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √ 
Sistem pendukung √ 

8. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √ 
Menjaga kerapihan rumah √ 
Mencuci pakaian √ 
Pengatur keuangan √ 

9. Kegiatan di luar ruangan

 Ya Tidak
Belanja √ 
Transportasi √ 
Lain-lain  
Jelaskan: sebagian kebutuhan persiapan pulang seperti makan, BAK/BAB, mandi,
berpakaian, dan penggunaan obat minimal dengan dibantu. Untuk istirahat 7 jam
sehari
Masalah keperawatan : -

VI. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladatif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya........................  Lainnya : jika ada masalah cenderung diam
dan tidak bercerita kepada siapapun

VII.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik _____________________

___________________________________________________________
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik _________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan pendidikan, spesifik ____________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik _____________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan perumahan, spesifik ____________________________
___________________________________________________________
 Masalah ekonomi, spesifik _____________________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ____________________
___________________________________________________________
 Masalah lainnya, spesifik ______________________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik ____________________
___________________________________________________________
Masalah Keperawatan : -

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya
Masalah Keperawatan : -

IX. ASPEK MEDIK

 Diagnosa medik : skizofrenia
Terapi medik : risperidon 2x2 mg
Thp 2x2 mg
Clozapin 1x25 mg

Jakarta, 09 Februari 2022

Mahasiswa,

M YOGA PANGESTU

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Pertemuan Ke : 1
Hari/Tanggal : Kamis/ 09 Februari 2022
Nama Klien : Ny. M
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
Data Subyektif:
1. Klien mengatakan sering menyendiri di kamar
2. Klien mengatakan susah memulai pembicaraan dengan orang yang belum
dikenal
3. Klien mengatakan lebih senang sendiri, tidak suka bicara dengan orang lain
Data Obyektif:
2. Klien tampak diam dan menyendiri
3. Klien tampak tenang, pandangan kosong
4. Selama berinteraksi klien cenderung menunduk, kontak mata tidak ada

2. Diagnosa Keperawatan: Isolasi sosial

3. Tujuan Khusus
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. Klien dapat menyebutkan penyebab isolasi sosial
c. Klien mampu menyebutkan keuntungan berhubungan sosial dan kerugian
menarik diri dengan orang lain.
d. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap
e. Klien mampu menjelaskan perasaan setelah berhubungan dengan orang lain
4. Tindakan Keperawatan:
a. Bina hubungan saling percaya
b. Identifikasi penyebab isolasi sosial pasien
c. Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain
d. Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian berinteraksi dengan orang lain
e. Ajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
f. Anjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan berbincang-bincang dengan
orang lain dalam kegiatan harian
B. Strategi Komunikasi
1. ORIENTASI:
1) Salam terapeutik
Selamat pagi bu, perkenalkan nama saya Leni Oktaviana, Saya mahasiswa
praktek dari Universitas Faletehan Serang yang akan berdinas diruangan ini
selama 2 minggu. Hari ini saya dinas pagi dari jam 08:00 WIB sampai 14:00
WIB. Saya akan merawat ibu selama di rumah sakit ini. Kalau boleh tau nama
ibu siapa? Senang dipanggil apa?
2) Evaluasi/Validasi
Bagaimana perasaan bu hari ini?
3) Kontrak
Topik : Baiklah bu, bagaimana kalau hari ini kita berbincang-bincang tentang
perasaan ibu, yang ibu rasakan saat ini atau mengenal penyebab ibu menarik
diri? Apakah ibu bersedia?
Waktu : Berapa lama ibu mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau 10-15
menit?
Tempat : Untuk tempatnya ibu mau berbincang-bincang dimana? Bagaimana
kalu di ruang makan?
4) Tujuan : Tujuannya agar ibu dengan saya dapat mengenal sekaligus dapat
mengtahui penyebab ibu menarik diri, dan dapat mengetahui keuntungan
berinteraksi dengan orang lain dan kerugian tidak berinteraksi dengan orang
lain.
2. KERJA:
Dengan siapa ibu tinggal serumah? Siapa yang paling dekat dengan ibu? Apa yang
menyebabkan ibu dekat dengan orang tersebut? Siapa anggota keluarga dan teman
ibu yang tidak dekat dengan ibu? Apa yang membuat ibu tidak denkat dengan orang
lain? Apa saja kegiatan yang biasa ibu lakukan saat bersama keluarga? Bagaimana
dengan teman-teman yang lain? Apakah ada pengalaman tidak menyenangkan
ketika bergaul dengan orang lain? Apa yang menghambat ibu dalam berteman atau
bercakap-cakap dengan orang lain?
Menurut ibu, apa keuntungan kita jika mempunyai teman? Wah benar kita
mempunyai teman untuk bercakap-cakap. Apa lagi bu? (sampai pasien dapat
menyebutkan beberapa). Nah jika kerugian kita tidak mempunyai teman apa bu? Ya
apa lagi? (sampai menyebutkan beberapa) jadi banyak juga ya ruginya tidak punya
 teman. Kalau begitu, apakah ibu ingin berteman dengan orang lain? Nah untuk
memulainya sekarang ibu latihan berkenalan dengan saya terlebih dahulu. Begini bu,
untuk berkenalan dengan orang lain kita sebutkan dahulu nama kita dan nama
panggilan yang kita sukai. Contohnya: nama saya Leni Oktaviana, senang dipanggil
Leni. Selanjutnya ibu menanyakan nama orang yang diajak berkenalan. Contohnya
nama ibu siapa? Senangnya dipanggil apa? Ayo bu coba praktekkan. Misalnya saya
belum kenal dengan ibu. Coba ibu berkenalan dengan saya.
Ya bagus sekali bu! Coba sekali lagi bu! Setelah berkenalan dengan orang laun
tersebut ibu bisa melanjutkan percakapan yang lain. Misalnya tentang hobi, tentang
keluarga, tentang pekerjaan dan sebagainya, nah bagaimana kalau sekarang kita
latihan bercakap-cakap dengan ibu (dampingi pasien bercakap-cakap).
3. TERMINASI
a. Evaluasi
Subyektif : Bagaimana perasaan ibu setelah kita bercakap-cakap?
Obyektif : Coba ibu jelaskan kembali cara berkenalan dengan orang lain dan
peragakan kembali. Oya bagus sekali bu! Sekarang coba ulangi lagi dan
peragakan cara berkenalan dengan orang lain.
b. Rencana Tindak Lanjut: Baiklah bu, dalam satu hari mau berapa kali ibu latihan
bercakap-cakap dengan teman? Bagaimana jika dua kali bu? Baiklah jam berapa
ibu akan latihan?
c. Kontrak
Topik : Baiklah ibu bagaimana jika besok kita berbincang-bincang tentang
pengalaman ibu bercakap-cakap dengan teman-teman baru dan latihan
bercakap-cakap dengan topik tertentu. Apakah ibu bersedia?

Waktu : Ibu mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 11:00 ?

Tempat : Ibu maunya diman kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau di
ruang makan? Baiklah bu besok saya akan kesini jam 11:00. Sampai jumpa
besok ya bu. Saya permisi dulu.