KOP DESA

…………., Oktober 2021

Kepada

Nomor : Yth Bapak Gubernur Jawa Barat

.
Sifat : Biasa Melalui Kepala Dinas Pemberdayaan
Lampiran : 1 (satu) berkas Masyarakat dan Desa Provinsi
Hal : Permohonan Pencairan Jawa Barat
Bantuan Keuangan di
Bandung

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka akselerasi

pembangunan di desa melalui pemberian bantuan keuangan kepada desa dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, dengan ini
kami mengajukan permohonan pencairan bantuan keuangan untuk
kegiatan ............................................. sebesar Rp. ..........................
(..........................).
Sehubungan dengan hal tersebut, kami sampaikan kelengkapan
permohonan pencairan sebagai berikut :
1. Surat permohonan pencairan Bantuan Keuangan, ditandatangani oleh
Kepala Desa dan diberi cap Desa;
2. Fotokopi APBDesa tahun berkenaan;
3. Rincian Penggunaan Belanja Bantuan Keuangan;
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Kepala Desa;
5. Fotokopi rekening bank atas nama Pemerintah Desa; dan
6. Surat pernyataan tanggungjawab dari Kepala Desa bermaterai cukup,
ditandatangani oleh Kepala Desa dan diberi cap Desa;
7. Detail Engineering Design (DED) termasuk dengan Rencana Anggaran
Biaya yang disahkan oleh Perangkat Daerah Teknis Kabupaten.
8. Surat Pengantar dari Kabupaten/Kota yang ditandatangani oleh Kepala
Dinas yang menangani Pemberdayaan Masyarakat dan Desa.

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya disampaikan terima kasih.

KEPALA DESA
.............................

...............................
Tembusan Yth :
1. Plt. Bupati Bandung Barat (sebagai laporan);
2. Inspektur Kabupaten Bandung Barat;
3. Kepala DPMD Kab Bandung Barat;
4. Camat ...............