Blangko Skripsi - Kep

1.
Usulan Judul Skripsi (hal 2-4)

2. Persyaratan Seminar Proposal (hal 5-10)
3. Persyaratan Seminar Hasil (hal 11-17)
4. Persyaratan Ujian Skripsi (hal 18-24)
5. Permohonan Mengikuti Yudisium & Wisuda (hal 25-32)
6. Persyaratan Pengambilan Ijazah (hal 33)
FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU
2022
Perihal : Usulan Judul Skripsi
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth,
Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan UMB
Cq. Ka. Prodi Ilmu Keperawatan
di
Bengkulu
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ......................................................
NPM : ......................................................
Telpon/HP : ......................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Dengan ini mengajukan Judul Skripsi sebagai berikut :

1. ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Diusulkan pula Perkiraan Dosen Pembimbing :

1. ……………………………… 3. ………………………………
2. ……………………………… 4. ………………………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

1. Printout Bukti sebagai mahasiswa dari https://pddikti.kemdikbud.go.id/
2. KRS, LHS ASLI dari semester 1 s/d terakhir dan Transkrip Nilai Sementara
3. Kwitansi ASLI pembelian buku panduan skripsi
4. Kartu Seminar ASLI
5. Fotokopi Bukti Pembayaran uang skripsi (Rp. 600.000)
6. Fotokopi Bukti Pembayaran Uang Konversi (Bagi yang Konversi/Lulusan DIII)
7. Fotokopi Bukti Pembayaran Uang Komputer dan Sertifikat dari BP2I
8. Lampiran Proposal dari masing-masing judul (max 2 lembar/judul)
(latar belakang, rumusan masalah, tujuan, kerangka pikir, metodologi)
Demikian permohonan ini saya ajukan untuk diterbitkan SK Dekan, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Bengkulu, ………………. 202
Pemohon,
………………………………
NB: Semua berkas dimasukan kedalam map klip transfaran warna hijau.
Jalan Adam Malik KM 8,5 Gading Cempaka Kota bengkulu 38221
Website : www.umb.ac.id e-Mail : fikes@umb.ac.id
LEMBAR PERSETUJUAN
Berdasarkan permohonan usul judul skripsi mahasiswa :
Nama : ......................................................
NPM : ......................................................
Maka dengan ini dinyatakan :

1. Menyetujui usul judul nomor : ….. (…..…..)
dengan catatan : 1. ............................................................................................
2. .............................................................................................
3. .............................................................................................
2. Dengan Dosen Pembimbing : 1. ............................................................................................

2. .............................................................................................
Bengkulu, ………………. 202

Menyetujui,
Wakil Dekan I, Ka. Prodi Ilmu Keperawatan,
Ns. Liza Fitri Lina, S.Kep., M.Kep. Ns. Lussyefrida Yanti, S.Kep., M.Kep
NIDN. 0223038601 NIDN. 0202048101
BERITA ACARA BIMBINGAN PROPOSAL PENELITIAN / SKRIPSI
No. Tanggal Bimbingan ke- Materi Bimbingan Catatan Pembimbing Paraf
Catatan : Bengkulu, ………………. 202

1. Berita acara ini dipegang oleh mahasiswa yang bersangkutan Mahasiswa yang bersangkutan,
dan di isi oleh dosen pembimbing setiap kali bimbingan.
2. Berita acara bimbingan ini disampaikan sewaktu ujian skripsi
dan dilampirkan pada skripsi.
………………………
Nomor : U/DF.05-UMB/202
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Seminar Proposal
Kepada Yth,
Bapak / Ibu …………………………..
di
BENGKULU
Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya Seminar Proposal Penelitian Mahasiswa, maka
dengan ini diharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat hadir pada :
Hari : …………………………..
Tanggal : …………………………..
Jam : …………………………..
Tempat : …………………………..
Atas mahasiswa :
Nama : …………………………..
NPM : …………………………..
Judul : ………………………..…………………………..…………
…………………………..………………………..…………
…………………………..………………………..…………
Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu tepat
pada waktunya, kami ucapkan terima kasih.

Bengkulu, ……………… 202
An. Dekan,
Ka. Prodi Ilmu Keperawatan,
Ns. Lussyefrida Yanti, S.Kep., M.Kep

NIDN. 0202048101
TANDA TERIMA PROPOSAL PENELITIAN
Telah diterima proposal penelitian atas:

Nama : ..................................................
NPM : ..................................................
Pelaksanaan Seminar :
Hari/Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
No Nama Dosen Jabatan Tanda tangan
1 ………………………… Pembimbing I 1. ……….
2 ………………………… Penelaah I 2. ……….
3 ………………………… Penelaah II 3. ……….

Mahasiswa yang bersangkutan,
………………………………
NB : - Proposal penelitian paling lambat diterima dosen 2 (dua) hari sebelum pelaksanaan seminar dan
dosen berhak menolak jika proposal diterima kurang dari 2 (dua) hari
- Tanda terima diserahkan kembali ke prodi untuk kepastian pelaksanaan seminar
DAFTAR HADIR SEMINAR PROPOSAL
Nama : ...........................................................
NPM : ...........................................................
Judul : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
No Nama Mahasiswa NPM Nomor HP Paraf

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
Bengkulu, …………….. 202

NIDN. 0202048101
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Pemakalah : ..................................................
NPM : ..................................................
Telah menyeminarkan proposal penelitian pada :
Hari/Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Judul Proposal : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Hasil Seminar (beri tanda chek list “√”)
Proposal skripsi telah cukup baik dan lengkap sehingga telah dapat digunakan sebagai
bahan dasar untuk melaksanakan pengumpulan data di lapangan.
Proposal skripsi telah cukup baik, namun perlu disempurnakan dan dilengkapi dengan
instrumen sebelum digunakan sebagai dasar untuk melaksanakan pengumpulan data
dilapangan, tidak perlu seminar lagi.
Proposal skripsi masih perlu dikembangkan, namun masalah penelitian dianggap
cukup baik untuk diangkat sebagai masalah skripsi, tidak perlu seminar lagi.
Proposal skripsi masih perlu dikembangkan, namun masalah penelitian dianggap
cukup baik untuk diangkat sebagai masalah skripsi, diajurkan seminar lagi.
Proposal penelitian tidak memenuhi syarat untuk dikembangkan sebagai dasar bahan
skripsi, mahasiswa perlu memikirkan untuk memilih masalah/topik lain. Wajib
seminar lagi.
Bengkulu, ………….. 202
Ka. Prodi Ilmu Keperawatan, Tim Penguji,
Ns. Lussyefrida Yanti, S.Kep., M.Kep …………………………

NIDN. 0202048101
DAFTAR NILAI SEMINAR PROPOSAL
Nama : ...........................................................
NPM : ...........................................................
Hari/Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Judul : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Rentang
No Materi Penilaian Nilai Keterangan
Nilai (%)
A Pelaksanaan Seminar
1. Isi Makalah 00 – 25
2. Tenik Penyampaian 00 – 20
3. Penguasaan Materi 00 – 25
4. Diskusi 00 – 20
5. Absensi 00 – 10
Jumlah 00 – 100
B Konsultasi/Bimbingan 00 – 100
Bengkulu, …………….. 202

Dosen Penguji,
………………………
Catatan :
A. Diisi oleh Dosen Pembimbing dan Dosen Penguji
B. Diisi oleh Dosen Pembimbing
REKAPITULASI NILAI SEMINAR PROPOSAL
Nama : ...........................................................
NPM : ...........................................................
Judul : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
No Nama Penguji Jabatan Nilai Paraf Keterangan

1 Pembimbing I
2 Penelaah I
3 Penelaah II
4 Moderator
Jumlah ……….
Nilai Rata-rata = Jumlah Nilai = ………. = ……….

Jumlah Penguji 3
Keterangan :
Nilai Akhir
Huruf Angka Predikat
A 80 – 100 Sangat Memuaskan
B 70 – 79.9 Memuaskan
C 60 – 69.9 Cukup
D 40 – 59.9 Tidak Lulus
Bengkulu, …………….. 202
Pembimbing I,
……………………………
BERITA ACARA SEMINAR PROPOSAL

FAKULTAS ILMU KESEHATAN - UMB
Nomor : -BA/DF.05-UMB/202
Hari : .............................................................
Tanggal : .............................................................
Pukul : .............................................................
Tempat : .............................................................
Telah dilaksanakan SEMINAR PROPOSAL atas nama :
Nama : .............................................................
NPM : .............................................................
Judul Skripsi : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Rekomendasi Seminar Proposal : ............................................................................................

.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Bengkulu, ………………. 202

Dosen Pembimbing I,
………………………
*) Coret yang tidak perlu
PERSETUJUAN PROPOSAL PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini telah menyetujui proposal penelitian atas:
Nama : ..................................................
NPM : ..................................................
Telpon/HP : ..................................................
Judul Proposal : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Untuk melakukan Penelitian.
1 ………………………… Pembimbing 1. ……….
2 ………………………… Penelaah 2. ……….
3 ………………………… Penelaah 3. ……….

………………………………
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Seminar Hasil
Kepada Yth,
Bapak / Ibu …………………………..
di
BENGKULU
Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya Seminar Hasil Penelitian Mahasiswa, maka dengan
ini diharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk dapat hadir pada :
Hari : …………………………..
Tanggal : …………………………..
Jam : …………………………..
Tempat : …………………………..
Atas mahasiswa :
Nama : …………………………..
NPM : …………………………..
Judul : ………………………..…………………………..…………
…………………………..………………………..…………
…………………………..………………………..…………
Demikianlah hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu tepat
pada waktunya, kami ucapkan terima kasih.

An. Dekan,
NIDN. 0202048101

TANDA TERIMA PROPOSAL SEMINAR HASIL
Telah diterima proposal penelitian atas:

Nama : ..................................................
NPM : ..................................................
Pelaksanaan Seminar :
Hari/Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
1 ………………………… Pembimbing I 1. ……….
2 ………………………… Penelaah I 2. ……….
3 ………………………… Penelaah II 3. ……….

………………………………
NB : - Proposal penelitian paling lambat diterima dosen 2 (dua) hari sebelum pelaksanaan seminar dan
dosen berhak menolak jika proposal diterima kurang dari 2 (dua) hari
- Tanda terima diserahkan kembali ke prodi untuk kepastian pelaksanaan seminar

DAFTAR HADIR SEMINAR HASIL
Nama : ...........................................................
NPM : ...........................................................
Judul : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
No Nama Mahasiswa NPM Nomor HP Paraf

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
Bengkulu, …………….. 202

NIDN. 0202048101
DAFTAR NILAI SEMINAR HASIL
Nama : ...........................................................
NPM : ...........................................................
Hari/Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Judul : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Rentang
No Materi Penilaian Nilai Keterangan
Nilai (%)
A Pelaksanaan Seminar
1. Isi Makalah 00 – 25
2. Tenik Penyampaian 00 – 20
3. Penguasaan Materi 00 – 25
4. Diskusi 00 – 20
5. Absensi 00 – 10
Jumlah 00 – 100
B Konsultasi/Bimbingan 00 – 100
Bengkulu, …………….. 202

Dosen Penguji,
………………………
Catatan :
A. Diisi oleh Dosen Pembimbing dan Dosen Penguji
B. Diisi oleh Dosen Pembimbing

REKAPITULASI NILAI SEMINAR HASIL
Nama : ...........................................................
NPM : ...........................................................
Judul : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

1 Pembimbing I
2 Penelaah I
3 Penelaah II
4 Moderator
Jumlah ……….

Jumlah Penguji 3
Keterangan :
Nilai Akhir
C 60 – 69.9 Cukup
Bengkulu, …………….. 202
Pembimbing I,
……………………………

BERITA ACARA SEMINAR HASIL

Hari : .............................................................
Tanggal : .............................................................
Pukul : .............................................................
Tempat : .............................................................
Telah dilaksanakan SEMINAR HASIL atas nama :
Nama : .............................................................
NPM : .............................................................
Judul Skripsi : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Rekomendasi Seminar Hasil : ....................................................................................................

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Bengkulu, ………………. 202

Dosen Pembimbing I,
………………………

SYARAT – SYARAT PELAKSANAAN UJIAN SKRIPSI
Setelah diteliti, maka mahasiswa yang tersebut dibawah ini :

Nama : ..................................................
NPM : ..................................................
Telpon/HP : ..................................................
Diizinkan untuk melaksanakan Ujian Skripsi.
No Uraian No Uraian
1 Disetujui Pembimbing I 2 Lulus Uji Analisis Data
……………………. …………………….
3 Transkrip Nilai Sementera 4 Lunas Keuangan Praktikum,

Skripsi dan TOEFL
……………………. …………………….
5 Kelengkapan Berkas Yudisium

dan Wisuda
…………………….
Catatan : 1. Pelaksanaan Ujian Skripsi dapat dilaksanakan apabila SK Ujian Skripsi telah dibuat dan
ditandatangani oleh Dekan FIKes UMB.
2. Pada transkrip nilai sementara, hanya nilai skripsi yang boleh kosong, nilai mata kuliah
lain harus sudah Final (tidak ada perubahan).


NIDN. 0202048101

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Undangan Ujian Skripsi
Kepada Yth,
Bapak/Ibu …………………………
di
BENGKULU
Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya Ujian Skripsi, maka diharapkan Bapak / Ibu selaku
Pembimbing / Penguji untuk dapat hadir pada :
Hari : …………………………
Tanggal : …………………………
Jam : …………………………
Tempat : …………………………
Atas Mahasiswa :
Nama : …………………………
NPM : …………………………
Judul : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu tepat pada waktunya, kami ucapkan terima
kasih.

Bengkulu, ………………… 202
An. Dekan,

NIDN. 0202048101

TATA TERTIB PELAKSANAAN UJIAN SKRIPSI

MAHASISWA FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Ketua Tim Penguji Memimpin / Memandu Jalannya Persidangan / Ujian
A. Pembukaan Oleh Ketua Tim Penguji
B. Setelah mahasiswa duduk di depan Tim Penguji

1. Ketua menanyakan kesiapan mahasiswa, apakah mahasiswa yang bersangkutan siap
menghadapi ujian
2. Ketua mempersilahkan kepada mahasiswa untuk berdoa / membacakan ayat suci
Al-Qur’an (surat pendek)
3. Membacakan Riwayat Hidup mahasiswa
4. Memberikan kesempatan/menanyakan kepada mahasiswa, apakah masih ada ralat
tentang skripsinya.
5. Memberikan waktu untuk mempresentasikan skripsinya (10 menit)
C. Setelah presentasi selesai, memberikan kesempatan kepada tim penguji untuk

memberikan pertanyaan kepada mahasiswa. Waktu untuk sesi ini adalah 60 menit
D. Setelah selesai sidang / Ujian

1. Mahasiswa dipersilahkan menunggu di luar ruangan sidang
2. Pengumpulan nilai ujian dan perekapan nilai dari keempat tim penguji
3. Tim Penguji mempertimbangkan / memutuskan hasil ujian skripsi
4. Pengisian berita acara yang ditandatangani oleh Tim Penguji
E. Mahasiswa Dipersilahkan Masuk Ruangan Sidang Kembali
F. Pembacaan Keputusan Ujian Skripsi dan Batas Akhir Perbaikan Skripsi oleh Ketua Tim
Penguji Skripsi
G. Mahasiswa yang dinyatakan LULUS UJIAN SKRIPSI pada hari ini, diwajibkan
mengurus dan melengkapi syarat yudisium dan wisuda dalam waktu 3 (tiga) hari setelah
hari ini, apabila tidak diurus dan dilengkapi, maka kelulusan tersebut
DITANGGUHKAN/DITUNDA.
H. Penutup Oleh Ketua Tim Penguji

BERITA ACARA UJIAN SKRIPSI

Hari : .............................................................
Tanggal : .............................................................
Pukul : .............................................................
Tempat : .............................................................
Telah dilaksanakan ujian skripsi guna memperoleh gelar Sarjana Keperawatan.
Nama : .............................................................
NPM : .............................................................
Judul Skripsi : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Dinyatakan : LULUS/TIDAK LULUS *)

Alasan Tidak Lulus : ......................................................................................................
......................................................................................................
Catatan : 1. Lama Perbaikan Skripsi 1 minggu (7 hari) yaitu tanggal ..... /..... / 202 ,
dan maksimal 14 hari setelah ujian skripsi, apabila terlambat dikenakan
sanksi berupa pembatalan/penundaan yudisium/wisuda.
2. Penjilidan Skripsi diserahkan kepada Pihak Fakultas
Bengkulu, ………………. 202
Ketua Penguji : ......................................................... ……………………..

Anggota : 1. ..................................................... ……………………..
2. ...................................................... ……………………..
3. ...................................................... ……………………..

DAFTAR NILAI UJIAN SKRIPSI
Nama : ...........................................................
NPM : ...........................................................
Judul : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Bobot Nilai Prestasi

No Aspek yang dinilai Skor Nilai
Max (Bobot x Skor)
1 Penampilan 20
(pakaian, bahasa, penguasaan situasi)
2 Penalaran
(sistematika penyampaian, korelasi pernyataan
30
yang disampaikan, memahami isi pernyataan,
argumentasi yang logis)
3 Pengusaan Materi
(jawaban tidak menyimpang, kecukupan
30
referensi, wawasan yang berhubungan dengan
materi)
4 Isi Skripsi 20
Jumlah 100
Jml Prestasi ………..
Nilai Akhir = Nilai Akhir = =
100 100
Keterangan :
Nilai Akhir
Huru Angka Predikat
f
C 60 – 69.9 Cukup
Bengkulu, …………….. 202
Dosen Penguji,
………………………

REKAPITULASI NILAI UJIAN SKRIPSI
Nama : ...........................................................
NPM : ...........................................................
Judul : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

1 Ketua Penguji
2 Anggota Penguji
3 Anggota Penguji
Jumlah ……….

Jumlah Penguji 3
Keterangan :
Nilai Akhir
C 60 – 69.9 Cukup
Bengkulu, …………….. 202

Ketua Penguji,
……………………………

REKAPITULASI NILAI AKHIR SKRIPSI
Nama : ...........................................................
NPM : ...........................................................
Hari/Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Judul : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
No Kriteria Bobot Penilaian Nilai Keterangan

1 Seminar Proposal (……………) 15 %
2 Seminar Hasil (……………) 10 %
3 Komprehensif/Ujian Skripsi (……………) 50 %
4 Bimbingan/Penyusunan Skripsi (……………) 25 %
Jumlah (……………) 100 %
Bengkulu, …………….. 202

Penelaah I, Pembimbing I,
…………………………… ……………………………
Penelaah II,
……………………………
Perihal : Permohonan Mengikuti Yudisium & Wisuda

Lampiran : 2 (dua) berkas *
Kepada Yth,
Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan UMB
di
Bengkulu

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ..................................................... NPM : …………………………
Telpon/HP : ..................................................... HP Wali : …………………………
Mohon untuk diikutsertakan dalam Yudisium dan Wisuda TA 202 /202 , dengan lampiran
sebagai berikut :
No Uraian Paraf Penerima
1 Ijazah dan Transkrip Nilai terakhir legalisir 1 lembar
2 Printout PDPT terbaru dari https://pddikti.kemdikbud.go.id/
3 Foto yang telah ditempel pada blangko yang tersedia
4 Blangko Pengisian Buku Kenangan
5 Surat Keterangan tercatat dalam EPSBED
6 Surat Pernyataan (Perbaikan Skripsi, Plagiat dan Publikasi)
meterai Rp 10.000
7 Bukti Lunas Wisuda ASLI dari Bendahara Kampus 1
8 Skripsi yang sudah disetujui Tim Penguji untuk dicetak 1 (satu)
rangkap.
Foto memakai Almamater UMB, Background Merah, (Pria : Dasi Hitam Baju Putih) dan
(Wanita : Jilbab Putih). Pandangan Lurus kedepan sambil tersenyum sewajarnya.
Hormat saya,
........................................
* Berkas dimasukkan dalam Map Plastik Transparan NPM.
TANDA TERIMA PERMOHONAN MENGIKUTI YUDISIUM DAN WISUDA
Telah diterima : 1. Ijazah dan Transkrip Nilai terakhir legalisir 1 lembar …

2. Printout PDPT terbaru dari https://pddikti.kemdikbud.go.id/ …
3. Foto yang telah ditempel pada blangko yang tersedia …
4. Blangko Pengisian Buku Kenangan …
5. Surat Keterangan tercatat dalam EPSBED …
6. Surat Pernyataan (Perbaikan Skripsi, Plagiat dan Publikasi) meterai Rp 10.000 …
7. Bukti Lunas Wisuda ASLI dari Bendahara Kampus 1 …
8. Skripsi yang sudah disetujui Tim Penguji untuk dicetak 1 (satu) rangkap …
Nama : ……………………….. Bengkulu, ……………. 202

NPM : ……………………….. Yang mengecek,
No HP : ………………………..
Mohon disimpan dengan baik ……………………..

SURAT KETERANGAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Lussyefrida Yanti, S.Kep., M.Kep ..............................
NIDN : 0202048101 .......................................................................
Jabatan : Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan ...........................
Fakultas : Ilmu Kesehatan ..................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : ............................................................................................
NPM : ............................................................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan ..............................................................
Fakultas : Ilmu Kesehatan ..................................................................
Telah kami lakukan pengecekan pada data EPSBED, hasilnya mahasiswa yang
bersangkutan benar setiap semester tercantum pada EPSBED dan disampaikan ke Kopertis
Wilayah II Palembang.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan siap dikenakan sanksi
jika data yang disampaikan tidak benar.
Bengkulu, ……………….. 202

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Wakil Dekan Bidang Akademik, Ketua Program Studi,
Meterai
Rp. 10.000
Ns. Liza Fitri Lina, S.Kep., M.Kep. Ns. Lussyefrida Yanti, S.Kep., M.Kep
NIDN. 0223038601 NIDN. 0202048101
BLANGKO UNTUK PENGISIAN BUKU KENANGAN

(yang harus diisi oleh calon wisudawan/i)
Nama : ....................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................................
NPM : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Fakultas / Prodi : Ilmu Kesehatan / Ilmu Keperawatan .........................
Indeks Prestasi : ....................................................................................
No HP yang bisa dihubungi : ....................................................................................
Nama Orang Tua

Ayah : ....................................................................................
Ibu : ....................................................................................
Alamat Orang Tua : ....................................................................................
Pekerjaan Orang Tua : ....................................................................................
No HP yang bisa dihubungi : ....................................................................................
Judul Skripsi : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
WARNA
3X4 .
NAMA : ………………………….........
NPM : ………………………….........
Prodi : Ilmu Keperawatan
Lem disini Lem disini Lem hanya disini
Warna Warna
Warna
3x4 3x4
4x6
Lem disini Lem disini
Warna Warna
3x4 3x4
NB : 1. Tulis Nama, NPM dan Prodi dibelakang foto

2. Tempel dengan lem sedikit saja bagian atas foto.
Foto Untuk Transkrip. Lem disini Lem disini Lem hanya disini
Warna Warna
Nama : ………………………..
NPM : ……………………….. 3x4 3x4 Warna
No HP : ………………………..
4x6
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................
NPM : ................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa skripsi dengan judul :

.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Adalah benar karya saya sendiri, bebas dari plagiat atau penyontekan. Apabila dikemudian hari
terdapat permasalahan berkaitan dengan penyusunan skripsi ini, maka semua akibat dari hal ini
merupakan tanggung jawab saya sendiri.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh. Atas perhatian Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Bengkulu, …………….. 202

Pembantu Dekan I, Hormat saya,
Meterai
Rp 10.000
Drs. Sukaryana, M.Si M.Kes ……………………………

NIP. 132 056 029
v
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR

UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai sivitas akademik Universitas Muhammadiyah Bengkulu, saya yang bertanda

tangan dibawah ini :
Nama : ................................................
NPM : ................................................
Fakultas : Ilmu Kesehatan
Jenis karya : Skripsi
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada

Universitas Muhammadiyah Bengkulu Hak Bebas Royalti Nonekslusif (Non-exclusive
Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul :
……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………………………………
…
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Nonekslusif ini
Universitas Muhammadiyah Bengkulu berhak menyimpan, mengalihmedia/formalkan,
mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat, dan mempublikasikan
tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan
sebagai pemilik Hak Cipta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Bengkulu
Pada tanggal : ………………. 202
Yang menyatakan,
Meterai
Rp. 10.000
……..………………..
NPM.
vi
SURAT PERNYATAAN
(Penyelesaian Perbaikan Skripsi Tepat Waktu)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Asal Daerah/Suku : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Nomor Pokok (NPM) : .............................................................................................
Fakultas : Ilmu Kesehatan ...................................................................
Program Studi : Ilmu Keperawatan ...............................................................
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan *)
Nama Ayah : .............................................................................................
Nama Ibu : .............................................................................................
Alamat Ayah / Ibu : .............................................................................................
.............................................................................................
Telpon / Ponsel (HP) : .............................................................................................
Judul Skripsi : .............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa Skripsi saya yang telah diujikan akan diperbaiki dalam
waktu 7 (tujuh) hari dan selambat-lambatnya dalam waktu 14 (empat belas) hari dari
tanggal ujian skripsi serta akan membuat dan menyerahkan manuskrip skripsi tersebut
untuk diterbitkan dalam jurnal ilmiah.
Dan apabila dalam jangka waktu tersebut skripsi saya tidak dapat diselesaikan dan
dikumpulkan untuk dijilid, maka saya bersedia menerima sanksi berupa
pembatalan/penundaan yudisium/wisuda.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa ada paksaan
dari siapapun atau pihak manapun.
Bengkulu, ……………….. 202

Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp. 10.000
……………………………
*) Coret yang tidak perlu NPM.
PERSETUJUAN PENJILIDAN SKRIPSI
Yang bertanda tangan dibawah ini telah menyetujui bahwa, skripsi atas :
Nama : ………………………….....
NPM : ………………………….....
Judul Skripsi : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Untuk di Cetak/Jilid di Fakultas Ilmu Kesehatan UMB.
1 ………………………… Pembimbing I 1. ……….
2 ………………………… Penguji I 2. ……….

3 ………………………… Penguji II 3. ……….

…………………………

KETERANGAN BEBAS SANGKUTAN UNTUK MENGAMBIL IJAZAH
Setelah diteliti, maka mahasiswa yang tersebut dibawah ini :

Nama : ………………………….....
NPM : ………………………….....
Wisuda Tahun : ………………………….....
Diizinkan untuk mengambil Ijazah.
No Uraian Ket No Uraian Ket
1. Telah melunasi semua keuangan sesuai 2. Telah mengembalikan buku pinjaman dan
dengan ketentuan yang berlaku. menyerahkan 1 exp. Skripsi dan CD File
Skripsi.
Kabag. Keuangan,
Ka. Perpustakaan,
Dra. Suharmi, M.Pd Drs. Adi Asmara, M.Pd

3. Telah Menyerahkan : 4. Telah Menyelesaikan semua Adm. Akademik
3 exp. Skripsi, Buku sumbangan, di FIKes
CDRW (berisi File Skripsi & Manuskrip)
Ns. Lussyefrida Yanti, S.Kep., Ns. Lussyefrida Yanti, S.Kep.,

M.Kep.
M.Kep.
Bengkulu, ………………. 2021

Dekan,
Dr. Eva Oktavidiati, M.Si

NIP. 19681005 199402 2 002

Blangko Skripsi - Kep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Skripsi - Kep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

Usulan Judul Skripsi (hal 2-4)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan Judul Skripsi sebagai berikut :

Diusulkan pula Perkiraan Dosen Pembimbing :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan permohonan usul judul skripsi mahasiswa :

Maka dengan ini dinyatakan :

2. Dengan Dosen Pembimbing : 1. ............................................................................................

Bengkulu, ………………. 202

BERITA ACARA BIMBINGAN PROPOSAL PENELITIAN / SKRIPSI

No. Tanggal Bimbingan ke- Materi Bimbingan Catatan Pembimbing Paraf

Catatan : Bengkulu, ………………. 202

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ns. Lussyefrida Yanti, S.Kep., M.Kep

TANDA TERIMA PROPOSAL PENELITIAN

Telah diterima proposal penelitian atas:

No Nama Dosen Jabatan Tanda tangan

1 ………………………… Pembimbing I 1. ……….

2 ………………………… Penelaah I 2. ……….

3 ………………………… Penelaah II 3. ……….

Bengkulu, ……………… 202

DAFTAR HADIR SEMINAR PROPOSAL

No Nama Mahasiswa NPM Nomor HP Paraf

Bengkulu, …………….. 202

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Program Studi : Ilmu Keperawatan

Telah menyeminarkan proposal penelitian pada :

Judul Proposal : ………………………………………………………………………

Hasil Seminar (beri tanda chek list “√”)

Ns. Lussyefrida Yanti, S.Kep., M.Kep …………………………

DAFTAR NILAI SEMINAR PROPOSAL

Bengkulu, …………….. 202

REKAPITULASI NILAI SEMINAR PROPOSAL

No Nama Penguji Jabatan Nilai Paraf Keterangan

Nilai Rata-rata = Jumlah Nilai = ………. = ……….

BERITA ACARA SEMINAR PROPOSAL

Telah dilaksanakan SEMINAR PROPOSAL atas nama :

Rekomendasi Seminar Proposal : ............................................................................................

Bengkulu, ………………. 202

PERSETUJUAN PROPOSAL PENELITIAN

Untuk melakukan Penelitian.

No Nama Dosen Jabatan Tanda tangan

1 ………………………… Pembimbing 1. ……….

2 ………………………… Penelaah 2. ……….

3 ………………………… Penelaah 3. ……….

Bengkulu, ……………… 202

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

TANDA TERIMA PROPOSAL SEMINAR HASIL

Telah diterima proposal penelitian atas:

No Nama Dosen Jabatan Tanda tangan

1 ………………………… Pembimbing I 1. ……….

2 ………………………… Penelaah I 2. ……….

3 ………………………… Penelaah II 3. ……….

Bengkulu, ……………… 202

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU

DAFTAR HADIR SEMINAR HASIL