SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I 1. Nama Lengkap : AGUS RAMADAN

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat tanggal lahir : Laman Satong, 01 Juli 1973
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. : Dusun Kepayang RT.007 RW.004 Desa Laman Satong Kec.Matan
Alamat
Hilir Utara Kab.Ketapang

…MENYATAKAN….

1. Benar bahwa saya mempunyai/menguasai sebidang tanah Negara sejak tahun 2003 sampai dengan
tahun 2010 dengan luas ± 19.200 M² secara terus menerus tanpa surat menyurat terletak di :
: 007/004
RT/RW
: Kepayang
Dusun
: Laman Satong
Desa
: Matan Hilir Utara
Kecamatan
Kabupaten : Ketapang

2. Dengan batas-batas :
: Jalan NASIONAL
Utara
: Sawit PT.KAL
Selatan
: Tanah HAMZAH
Barat
Timur : Tanah ARIF RAHMAN

3. Pada tahun 2010 seluruh tanah tersebut dengan luas ± 19.200 M² telah saya serahkan kepada :
Nama Lengkap : SAIPOLAH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Laman Satong, 17 Agustus 1989
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Kepayang RT.007 RW.004 Desa Laman Satong
Kec.Matan Hilir Utara Kab.Ketapang

II Membenarkan bahwa tanah seluas ± 19.200 M² telah saya serahkan kepada Sdr. SAIPOLAH

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak ketiga dan
jika dikemudian hari surat ini tidak benar/palsu, untuk itu saya bersedia dituntut dimuka hukum sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Laman Satong, 28 Juli 2019

Yang Menerima Pernyataan Yang Menyerahkan
SAIPOLAH AGUS RAMADAN