RSIA.

ANANDA
Jl. Pendowo 77, Tambangan Mijen Semarang
TELP. ( 024) 76680666 / 76680667
CLINICAL PATHWAY FORM
Laparotomi KET

Nama Pasien : __________________________ BB : _______ Kg No. RM : _______________

Jenis Kelamin : __________________________ TB : _______ Cm
Umur/Tanggal Lahir : __________________________ Tgl. Masuk RS : ____________________ Jam : ____ : ____
Diagnosa Masuk RS : __________________________ Tgl. Keluar RS : ____________________ Jam : ____ : ____
 Penyakit Utama : __________________________ Kode ICD : _____ Lama Hari Rawat: ____ Hari
 Penyakit Penyerta : __________________________ Kode ICD : _____ Rencana Rawat : ____________________
 Komplikasi : __________________________ Kode ICD : _____ R. Rawat/Kelas : _____________ / _____
Tindakan : __________________________ Kode ICD : _____ Rujukan : Ya / Tidak
: __________________________ Kode ICD : _____

HARI KE KETERANGAN HARGA JUMLAH DILAKUKAN

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD ( emergency )
Dokter Spesialis Obgyn ( poli )

2. LABORATORIUM Rapid Test Antigen Bila ada indikasi khusus

Bila Hb < 8 gr/ dl, Lihat CP Anemia berat
Darah Lengkap

Tes Kehamilan

HIV
Bila belum screening awal
HbsAg
Bila Hb < 9gr/dL
Golongan Darah

3. RADIOLOGI/IMAGING
USG Jika ada advis DPJP
ELEKTROMEDIK
EKG Usia > 40 Th/ Ada indikasi

4. KONSULTASI Dokter Obgyn

Dokter Anestesi
Dokter Internis Usia > 40 Th
 Dokter Lain Bila ada komplikasi
5. ASESSMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan Atas Indikasi/ advice DPJP
6. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana Terapi
Rencana Tindakan
Tujuan Terapi & Tindakan
Posedur Tindakan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi
- Lembar Edukasi
di TTD keluarga, pasien, dokter
- Informed Consent

8. PROSEDUR  Administrasi Keuangan

ADMINISTRASI
Batas maksimal pengumpulan berkas 2 x
 Kelengkapan berkas (asuransi)
24 jam
 Penjadwalan Tindakan (CITO)

9. TERAPI/MEDIKAMENTO
Antibiotik
Injeksi Ceftriaxone 1 gram IV/24 jam
Anti Nyeri
Ketorolac 3x50mg / 24 jam I.V
Tramadol 3x100mg/ drip
Anti Muntah
Ondancetron injeksi 1x4mg/ 24 jam

Obat Anestesi Atropin Sulfat 2x 0, 25 mg Tergantung pilihan : Spinal Full/ Spinal +

Gas Anestesi (N20,Sevo,Iso Flu) TIVA/ General Full
Bupivacain 0,5% hiperbarik 12,5mg
Ephedrin 50mg
Asam Traneksamat 500mg
Oxytocin 2 x 10 IU
Metil Ergo 2 x 200 mcg
Metokloperamid HCl 10 mg
Ranitidin 50 mg
Dexamethason 5 mg
Tramadol 100 mg
Ketorolac 30 mg
Spinocan 26
 Ketamin 1 cc
Sedacum
Fentanyl
Lipuro
Roculac 50mg
Suction Cathether
ETT 6,5
Gudel

Tindakan Operatif Laparotomi

Cara dan Jumlah pemberian sesuai

Cairan Infus Ringer Laktat 500ml/ 6jam
kondisi pasien

- Dilakukan jika Hb < 8 gr/dL - - -

Transfusi Darah Transfusi PRC
- Lihat CP Anemia Berat

Obat Oral Cefadroxil 2 x 500mg / 24 jam Dilanjutkan saat pulang

Asam Mefenamat 3 x 500mg/24jam Dilanjutkan saat pulang
Methyl ergo 3x 125 mcg/ 24 jam Dilanjutkan saat pulang

Tambahan Pemakaian Underpad

10. DIET/NUTRISI Lunak TKTP

Bila ada komplikasi, diet menyesuaikan
Biasa TKTP

11. PRA-TINDAKAN Pemasangan IV catheter

(VK) IVFD Ringer Laktat 2000 cc/24 jam
Skeren
Pemasangan Douer Cathether
Kelengkapan Puasa 3-6 jam
Pemakaian Gelang identitas
Pemakaian Baju OK
Lembar informed consent & hasil penunjang
medis

12. MONITORING
1. Perawat/ Bidan Monitoring tanda vital (T,N,S,RR)
Monitoring Hb post tindakan
(Bangsal) Monitoring 14 kebutuhan pasien
Memantau penutup luka operasi (saat
pemindahan dari OK dan selama di
perawatan)
 Memantau tinggi fundus uteri & kontraksi
uterus
Memantau/menilai bila ada keluhan : sakit,
mual/muntah, demam, dll
Memeriksa tinggi fundus uteri, kontraksi
uterus
2. Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring bising usus
Monitoring komplikasi post operasi
Memeriksa dan merekomendasikan
Dengan berkoordinasi dengan DPJP
pemberian obat bila ada keluhan
3. Dokter DPJP Monitoring tanda vital
Monitoring luka op
Monitoring keluhan & komplikasi post
operasi
Edukasi post operasi

13. MOBILISASI 1. Tirah Baring setelah 6 jam post-op, Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
miring kanan- kiri
2. Duduk di Tempat Tidur
3. Aktivitas harian mandiri

14. OUTCOME
Keluhan : Nyeri Luka Operasi
Pasien pulih dari kondisi post operasi tanpa
Pemeriksaan Klinis
mengalami komplikasi
Tidak terjadi pemanjangan hari perawatan

15. RENCANA Penjelasan mengenai perkembangan

PULANG/EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan tindakan yg
sudah dilakukan
Penjelasan mengenai diet yg diberikan
sesuai dengan keadaan umum pasien
Surat pengantar control
Perawatan luka di rumah

Obat Pulang Cara minum obat

Cefadroxil 2x500 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
Sulfas Ferrosus 2x300 mg

Penjelasan mengenai aktivitas yang boleh

dilakukan di rumah
Penjelasan mengenai kebutuhan nutrisi
 post-op

Semarang, ____-_____-____________

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab : Pelaksana Verivikasi :

( _____________________________) ( _____________________ ) ( ____________________________ )

Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah dilakukan