CLINICAL PATHWAY

Indikasi : No. Rekam Medis :

Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : Perempuan Rujukan :  Ya  Tidak
Umur / Kehamilan : … Thn/ G…P…A…. Pengirim :
Diagnosa Awal : Pertubasi DPJP : SpOG

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium - Darah Lengkap (hb)  +gol darah, bila belum pernah px
- Masa Perdarahan -
- Masa Pembekuan -
- Fungsi ginjal 
o ureum
o creatinin
- GDS 
- Hbs Ag 
- PP Test -

2. Radiologi - Thorak Foto - - Atas indikasi / > 40th

3. Lainnya - USG  - Atas indikasi /(SpOG)

- CTG - Bidan/dokter
- EKG  - Atas indikasi / > 40 th

Konsultasi - Dokter ObsGyn  - DPJP

- Dokter Anestesi
- Dokter Internis
- Dokter Lainnya
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana tindakan
Tata cara, tujuan
Resiko
Komplikasi, prognosa, dll
Persetujuan tindakan 2. Informed consent
medis
Tindakan medis dan Kuretase
jadwal I. Surat pengantar dokter ObGyn
- Identitas pasien
- Jenis dan golongan tindakan
- Jenis anestesi dan Biaya
tindakan
- Jadwal rencana tindakan
Prosedur administrasi - Administrasi + keuangan
- Pendaftaran ke VK
Persiapan Tindakan STANDING ORDER
1. Pemasangan iv. line
2. Pemberian cairan infus RL
12jam.kolf
3. Kosongkan kandung kemih
4. Memberi huknah clensing
- - Pemeriksaan Pre Pertubasi
- - Premedikasi/ Atas indikasi
- Atas indikasi
 Di isi dan di tandatangani oleh
dokter dan pasien/keluarga
setelah dijelaskan, di lembar
edukasi
 Dijelaskan dan ditanda-tangani
keluarga atau pasien, dokter,
saksi

 - Administrasi dan keuangan
 - Bagian keperawatan
- Sesuai SOP
- Sesuai SOP
 Sesuai SOP
- Sesuai SOP
1
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Kelengkapan - Persiapan puasa - 6 – 12 jam
- Memakaikan baju tindakan -
- Memeriksa kelengkapan surat 
o Edukasi, infom consent
o hasil penunjang medis
(EKG, thoraks),
laboratorium
o adm + keuangan

Standing ORDER

Therapi 1. Antibiotik  Diencerkan dengan aquadest 20

Kanamicyn 1 gr untuk
pertubasi
2. Analgetik
Pronalges supp (3x1) supp
Asam mefenamat 500 mg tab
(3x1)
3. Anti mual/muntah
o Ranitidine 1 ampul (IV)
o Onetic 4 mg 1 ampul (IV)
4. Roborantia
Sulfas ferosus tablet 1x1
Pemberian nutrisi - Diet makan lunak
- Diet makan biasa
cc , tidak didahului tes alergi
Antibiotik disesuaikan dengan
yang tersedia
Bila sakit
- Disesuaikan dengan yang
 tersedia
Bila mual/muntah
Disesuaikan dengan yang
tersedia
- Disesuaikan dengan yang
tersedia
- Post pertubasi bila bising usus
positif (+)


Monitoring
I. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital.  Pre dan post pertubasi,
T/N/S/RR/kesadaran ( ibu ) selanjutnya tiap 12 jam atau
sesuai kondisi pasien.
- Produksi urin - Periksa produksi urin tiap jam
dalam 12 jam pertama (urin
harus mencapai ≥ 30 cc/jam).
- Memantau perdarahan (saat - Pemantauan/penilaian post
pemindahan dari VK dan pertubasi, selanjutnya tiap 6 jam.
selama di perawatan)
- Memantau/menilai bila ada  Berkoordinasi dengan dokter
keluhan : ruangan atau langsung ke
o sakit operator.
o mual/muntah
o demam, dll
II. Dokter Umum - Memeriksa dan menilai tanda-  Post operasi, selanjutnya setiap
(Ruangan) tanda vital. hari
T/N/S/RR/kesadaran.
- Memeriksa dan menilai bising  6-12 jam post pertubasi, sampai
usus bising usus (+)
- Memeriksa tinggi fundus uteri, -
kontraksi uterus
- Memeriksa dan menilai - Berkoordinasi dengan operator
2
 perdarahan
- Menilai produksi urin
- Memeriksa dan
merekomendasikan pemberian
obat bila ada keluhan :
o mual/muntah
o sakit
o demam, dll
- Monitoring komplikasi
pertubasi
III. DPJP - Memantau semua kondisi
pasien & tindak lanjut
Edukasi/penjelasan post
pertubasi
- Memeriksa dan monitoring
semua kondisi dan keluhan
- Monitoring komplikasi
- Kondisi lainnya
Pemberian nutrisi - Diet makan lunak
Persiapan pulang 1. Edukasi :
- Perawatan ibu di rumah
- Hari kontrol
- Cara minum obat
2. Pemberian dan cara minum
obat
- Amoxicilin tab 3x500
- Asam mefenamat tab 3x500
- Sulfas ferrous 3x1
Out come klinis - Tidak terjadi pemanjangan hari
perawatan
- Pasien pulih dari kondisi post
pertubasi tanpa mengalami
komplikasi
 Berkoordinasi dengan operator
 Berkoordinasi dengan operator
 Dijelaskan dan diisi pada lembar
edukasi dan ditanda-tangani
pasien/keluarga, dokter)



 - Pemberian post pertubasi bila
bising usus + / flatus +
- Pemberian diet disesuaikan
dengan kondisi dan keluhan
pasien post pertubasi



-


 Disesuaikan dengan yang ada
dan keluhan pasien post
 perawatan
Semarang,…………….………20
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(dr.............................Sp.OG)
3
4