PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN KATAPANG
Jl. Katapang Andir No.98, Sangkanhurip, Katapang, Kabupaten Bandung, Jawa Barat 40921, Indonesia.
tlp: (022) 5893325.

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. : 503/ /V.58.IV.135/VIII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Camat Katapang Kec. Katapang Kab. Bandung dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama Dani
No NIK
No. KK 3204112210210014
Tempat / Tanggal Lahir Bandung, 27-03-1973
Jenis Kelamin Laki-laki
Alamat Kp. Pasung RT 001/009 Ds Katapang Kec Katapang Kab
Bandung

Suami dari Ibu

Nama Hidayati Suherman

No. NIK 3204116005780003
No. KK 3204112210210014
Tempat / Tanggal Lahir Bandung, 15-05-19789
Jenis Kelamin Perempuan
Alamat Kp. Pasung RT 001/009 Ds Katapang Kec Katapang Kab
Bandung

Bahwa benar yang bersangkutan telah meninggal dunia pada tanggal 15 Agustus 2011 di Bandung
Karena Sakit Almarhum sebelumnya berdomisili di Kp. Pasung RT 001/009 Ds Katapang Kec
Katapang Kab Bandung, salah satu dari warga kami.

Surat Keterangan Kematian ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Demikianlah Surat keterangan Kematian ini, dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

Katapang. 10 – 02 – 2022
Kepala Kecamatan Katapang

R. SUTRISNA