Formulir Pendaftaran Manasik
Formulir Pendaftaran Manasik
1. Unsur / Utusan :
2. Kemenag Kab/Kota :
3. Kanwil/Provinsi :
3. Warga Negara :
4. Jenis Kelamin :
6. Usia :
7. Alamat Rumah :
11. Email :
2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
PROGRAM JURUSAN
JENJANG LEMBAGA PENDIDIKAN
TAHUN
FAKULTAS JURUSAN IPK
LULUS
S3
S2
S1
SLTA
Lainnya
TOEFL (International
Institutional)
TOEFL (International
Institutional)
11. PENGALAMAN PERGI KE LUAR NEGERI SELAIN TUJUAN HAJI DAN UMRAH
Tahun Negara Tujuan ke Luar Negeri
PERNYATAAN
1. Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan pada formulir
pendaftaran ini dan pada lampiran-lampirannya adalah benar dan saya setuju jika
dikemudian hari terdapat kepalsuan informasi yang diberikan, saya bersedia untuk
di diskualifikasi
2. Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir ini tidak ada jaminan bahwa saya
akan dinyatakan LULUS
3. Saya tidak keberatan jika hasil dari proses ini dipublikasi untuk kepentingan
lembaga
...................., .......................
Pendaftar
Materi 6000
(-------------------------------------
)