SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

TENTANG PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
UNIVERSITAS ISLAM RIAU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Bahwa selaku orang tua / wali *) dari mahasiswa:
Nama : ...............................................................
NPM : ...............................................................
Semester : ...............................................................
Program Studi : ...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Pertemuan Tatap Muka
Terbatas di Kampus Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Islam Riau, yang
direncanakan mulai tanggal 21 Februari 2022, dengan kewajiban untuk
menerapkan Protokol Kesehatan.
2. Bersedia mengingatkan dan memotivasi anak saya untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan.
3. Tidak akan menuntut Universitas Islam Riau dan Fakultas Ekonomi dan Bisnis
UIR jika terjadi sesuatu yang berkaitan dengan pandemi covid 19 terhadap
anak saya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab yang penuh.

---------, Februari 2022

Orang tua / wali

Tanda tangan
dan materai Rp.10.000,-

Nama Lengkap