DEWAN PIMPINAN CABANG

GERAKAN SISWA NASIONAL INDONESIA

DPC GSNI KOTA PALOPO
Jl. Batara Lr. 14 No. 11 Kota Palopo, Telp. 085395000419

FORMULIR PENDAFTARAN KADER

GERAKAN SISWA NASIONAL INDONESIA
GSNI KOTA PALOPO

I. Data Siswa
1. Nama :
1. NISN :
2. TTL :
3. Alamat :
4. No. Telp/HP :
II. Data Orang Tua & Sekolah Siswa
1. Nama Orang Tua :
2. Pekerjaan Orang Tua :
3. Alamat Orang Tua :
4. Nama Sekolah :
5. Alamat Sekolah :
III. Data Kegemaran, Minat, Bakat, Keterampilan dan Prestasi Umum
1. Kegemaran, Minat, Bakat, Keterampilan dan Prestasi Umum :
Ø ............................................................................................................
Ø ............................................................................................................
Ø ...........................................................................................................
2. Alasan Bergabung Di GSNI
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai kader Gerakan Siswa Nasional Indonesia Wilayah
Malang Raya, selanjutnya saya akan melaksanakan dan mengikuti organisasi sebagaimana
ketentuan AD-ART GSNI.
…………….,………………….2019

Calon Kader

(……………………………)
CATATAN :
1. Formulir ini diisi dan dikembalikan Selambat – lambatnya tgl, 29 Agustus 2019
2. Biaya Registrasi Rp. 10.000,-