KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS TEKNIK
LABORATORIUM HIDRAULIKA
Alamat Jl. Jend. A.Yani Km. 33,5 Banjarbaru – Kalimantan Selatan 70714
Telepon/Fax. : ( 0511 ) 4773858 / 082295922787

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Titus Suparno

Alamat : Jl. Untung Surapati, Mambulau, RT/RW 004/000 Kuala Kapuas Kalimantan

Tengah

No. HP : 081349620992

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : Vincentius Soviantoro

NIM : 1910811310016

Alamat : Jl. Masjid Baiturrahman No.119 RT/RW 022/004 Banjar Baru, Banjar Baru

Selatan

No. HP : 089531499009

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Praktikum
Hidraulika 2022 di Laboratorium Hidraulika, Fakultas Teknik Universitas Lambung
Mangkurat Banjarbaru secara offline.
Praktikum Hidraulika 2022 pada masa pandemi COVID 19 akan dilakukan dengan
mengikuti standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan sehingga diwajibkan untuk
Praktikan dalam kondisi sehat dan tidak ada gejala sakit saat mengikuti kegiatan Praktikum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarbaru , 09 Februari, 2022

Orang tua

Materai
Rp. 10.000,-

………………