SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD DANU, S.Pd.
Tempat dan Tanggal Lahir : Lombok Tengah, 25 Juni 1980
Pendidikan : S-1 PGSD
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Jenis kelamin : Pria
Alamat : Pengadang Utara Desa Pengadang Kecamatan Praya
Tengah Kabupaten Lombok Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Apabila telah lulus sebagai PPPK pada Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah saya
bersedia untuk ditempatkan sesuai dengan formasi.
2. Saya bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk
persyaratan pengangkatan PPPK sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan apabila dikemudian hari ditemukan adanya
data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik
secara administratif maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada
tekanan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagamana mestinya.

Lombok Tengah, 3 Februari 2022

Hormat saya,

Materai
Rp 10.000,-

AHMAD DANU, S.Pd.