Tn. Herman Pelani (42 Tahun) No MR: 034556.

Pasien masuk tadi malam pukul 22.30,

Dokter penanggung jawab: Dr. Ardianof.
Diagnosa medis : Apendicitis. Klien datang dengan keluhan: perut nyeri di daerah kanan bawah, mual muntah
dan demam.
Masalah keperawatan saat ini : nyeri akut, deficit nutrisi, dan hypertermi
TD: 111/71 mmHg, N: 92x/menit , S: 39,7°C , P: 18x/menit, SpO2: 92%.
Keluhan saat ini: nyeri di perut sebelah kanan bawah , nyeri timbul saat tertekan, skala nyeri 7, demam dan
sejak tadi malam muntah sudah 3X.
Intervensi yang sudah dilakukan: manajemen nyeri dengan relaksasi nafas dalam dan kolaborasi pemeberian
analgesik. Kompres hangat dan memonitor suhu tubuh.
Intervensi Selanjutnya: lanjutkan manajement nyeri dengan relaksasi nafas dalam dan kolaborasi pemberian
analgesic. Monitor suhu dan kompres hangat. Diit klien: makanan lunak.
Terapi: Curcuma 20mg 3x1, Paracetamol 500mg 3x1, Loratadin 10mg 2x1. Inj. Ranitidin 50mg/ml 2x1, Inj.
Tranexsamax 500mg/ml 3x1. Infuse terpasang RL 20 TPM.
Persiapan lain: pasien diminta puasa nanti malam untuk USG besok pagi.
Tn. Rahanudin (74 Tahun) No. MR: 123456,Dr. Rozi. Dignosa Medis Gastritis.
Pasien Masuk Tgl: 15 Februari 2022 . KU: Baik, Kesadaran: Composmentis.
TD: 120/80 mmHg, N: 81x/menit, S: 36,5°C P: 26 x/menit. Infuse RL 10 jam/kolf. Klien Datang dengan keluhan
: Perut dan ulu hati terasa nyeri, susah tidur, tidak nafsu makan, mual muntah.
Keluhan saat ini nyeri di ulu hati dan perut sebelah kanan. Skala nyeri 6, nyeri terasa tertusuk”, klien tampak
meringis kesakitan Masalah Keperawatan :Nyeri Akut
Intervensi yang sudah dilakukan:. Atur posisi yang nyaman bagi Klien, Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi,
Kolaborasi dalam pemberian injeksi omeprazhole 40 ml 2x1 .
Intervensi Selanjutnya: Kompres hangat perut, Tindakan Kolaborasi: monitoring TTV klien.
Rencana umum dan Persiapan lain: anjurkan klien mengatur posisi dan anjurkan minum hangat.
Ny. Gusmainar (65 Tahun) No.MR: 905801,. Pasien Masuk Tgl: 13 Februari 2022 hari rawat ke 5. Dokter
Penanggung jawab: Dr Arnold. Diagnosis Medis : Stroke Iskemik. Klien datang dengan keluhan :Klien
mengeluh tubuh bagian kiri tidak bisa digerakkan
TTV Jam 06:00 : TD: 120/71 mmHg, N: 80x/menit , S: 36,7°C , P: 19x/menit,
Masalah keperawatan: Gangguan mobilitas fisik dan konstipasi
Keluhan saat ini : pasien mengeluh mengalami lemah pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri. Sejak masuk
RS pasien belum BAB.
Intervensi yang sudah dilakukan: Rom 2x1, massage perut 1x1 setiap pagi , diit tinggi serat dan menganjurkan
pasien banyak minum air putih hangat.
Intervensi Selanjutnya: pemberian ROM dilanjutkan, massage perut dilanjutkan , minum air hangatdilanjutkan
dan personal hygine, mandi dan oral hygine. Saat ini pasien terpasang infuse RL 8 jam/kolf dan terpasang kateter
urine,
Persiapan Lain : pastikan pagar tempat tidur selalu terpasang mencegah pasien jatuh .
Tn. Sapriyedi (63 th) No.MR : 0899928 , Dr. Penanggung Jawab : Dr. Rael . Dx Medis : Pembesaran Kelenjar
thyroid.
Tgl masuk rumah sakit : 15 Februari 2022 , rawatan hari ke 3
TTV jam 06:00 : TD: 120/71 mmHg, N: 93x/menit , S: 36,7°C , P: 27x/menit,
Masalah Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif, Defisit Nutrisi, Gangguan Istirahat tidur.
Keluhan saat ini: Pasien mengeluh sesak nafas karna ada benjolan dileher, sesak bertambah saat berbaring,
kesulitan makan dan minum karna sakit saat menelan hanya menghabiskan 3 sendok makan dari porsi yang di
berikan. Dan sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluh batuk dan tidak bisa mengeluarkan sputum karna
tenggorokan sakit.
Intervensi yang sudah dilakukan : mengatur posisi pasien fowler, mengajarkan relaksasi nafas dalam dan batuk
efektif dan menganjurkan pasien tidur dengan posisi semi fowler.
Intervensi selanjutnya : lanjutkan atur posisi, relaksasi nafas dalam, batuk efektif dan melakukan fisioterapi
dada. Nebu ventolin 2 ml 2x1
Saat ini pasien terpasang infuse NaCl 9% 10 jam/kolf dan terpasang oksigen nasal kanul 5 liter/jam
Persiapan lain : klien sudah melakukan rongen thorax kemarin.tolong jemput hasilnya pagi ini jam 9.
Tn. Anton (25 th) . No.MR :8973489 . Dr penggung jawab : Dr. Wela . tanggal masuk rumah sakit : 17 Februari
2022. Hari rawat ke 2. DX Medis: Pneumothorax
TD 06:00 : 130/90 mmHg, Nadi 88 x/menit, RR 25 x/menit. S: 36,7°C
Masalah keperawatan : mengalami gangguan pertukaran gas
Keluhan saat ini: saturasi O2 93% dgn simple mask, suara pernafasan menurun disebelah kanan, distress
pernafasan, pasien saat ini diposisikan tidur semi fowler. Anda menilai bahwa saat ini Pasien tampaknya tidak
stabil dan cenderung kondisinya memburuk,
Intervensi yang sudah dilakukan : Pemberian simple mask 7L/Jam, Ventolin 3x1 2 ml, mengatur posisi dan
relaksasi nafas dalam.
intervensi selanjutnya : lanjutkan Pemberian simple mask 7L/ Jam , lanjutkan Ventolin 3x1 2ml, mengatur
posisi dan relaksasi nafas dalam.
Tn. Surjono (44 thn) (2032167) Fracture Costae V Sinista / Dr. Joko KU : baik, komposmentis.
TTV jam : 06:00 , TD: 107/74, N: 82x/mnt, RR : 27 x mnt, S: 36 C. Keluhan nyeri skala 5 dari 10 .
Masalah keperawatan: Nyeri, gangguan mobilitas fisik.
Rencana yang sudah dilakukan: monitor TTV dan distraksi dan relaksasi, Injeksi Cefotaxim 500 mg3x1,
pemberian RL 500 cc dalam 20 jam/kolf.
Rencana yang belum dilakukan : pemberian asam Diclofenac 500 mg peroral, Monitor TTV.Terapi: rencana
tindakan lain: Program operasi ditunda besok pagi dan puasa nanti malam mulai dari jam 00;00 WIB