FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………….
KABUPATEN/KOTA : …………………………………………………………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………….

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a. Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? Centang Juka Ya
b. Nama Lengkap c. L / P (Lingkari)
d. Gelar Akademik depan belakang
e. NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK
f. Tempat, Tgl Lahir , / /
g. No. KTP
h. Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu
i. Status Kawin 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda/Kanda Jumlah Anak
* Jika anda PNS, Isilah butir j, k dan l
j. TMT PNS / /
k. Pangkat/Golongan 1. I/a 2. I/b 3. I/c 4. I/d 5. II/a 6. II/b 7. II/c 8. II/d 9. III/a
10. III/b 11. III/c 12. III/d 13. IV/a 14. IV/b 15. IV/c 16. IV/d 17. IV/e 18. ………
l. TMT Golongan / / m. TMT sbg Pendidik/Tendik / /
n. Tugas Pokok 1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar
Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah
* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina
9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK.I 11. GURU HONDA TK.II 12. Lainnya ………………………
n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas Jumlah Jam
n.2. Mata Pelajaran Lain Jumlah Jam
n.3. TMT di Sekolah ini / /
* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o
o. Jabatan Pokok 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara
6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel
10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. lainnya …………………………
TMT di Sekolah/Instansi ini / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut :
Status 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP
Status Kepegawaian 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan …………………………….
* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p
p. Jabatan Pokok 1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM
6. Instruktur Kursus 7. Pendidik PAUD 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C
Status 1. PNS 2. NON PNS Bidang yg diajarkan
q. Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
kabupaten/Kota
Provinsi
r. No Telpon Rumah - No HP
Keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi
point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki-laki, P untuk Perempuan)
point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM
point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)
point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1.m. TMT sebagai Pendidik/tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1.n3. TMT di Sekolah ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi
 FORMULIR PERUBAHAN DATA PRIBADI

NIM 8 1 8 4 0 6 4 9 8

PROGRAM STUDI 8 9

DATA PRIBADI LAMA

Nama*) F I T R I A N U R U L W A K N I D A T U L F A J A R

Tanggal Lahir 2 8 0 6 1 9 8 7

Tempat Lahir B O J O N E G O R O

Kode UPBJJ 7 1

Alamat Rumah J L D R S U T O M O R T ### R W 0 5

Kode Propinsi 3 5
Rumah

Kode Kab/Kodya 3 5 2 2 4
Rumah

Kode Pos Rumah 6 2 1 6 2

Alamat Pokjar D I N A S P E N D I D I K A N K A B U P A T E N

B O J O N E G O R O

Kode Propinsi 3 5
Pokjar

Kode Kab/Kodya 3 5 2 2 4
Pokjar

Kode Pos Pokjar 6 2 1 0 0

No Telepon/hp : O85649445746

Email : ………………………..

DATA PRIBADI BARU

Nama*) F I T R I A N U R U L W A K H I D A T U L F A J A R

Tanggal Lahir

Tempat Lahir

Kode UPBJJ

Alamat Rumah

Kode Propinsi
Rumah

Kode Kab/Kodya
Rumah

Kode Pos Rumah

Alamat Pokjar

Kode Propinsi
Pokjar

Kode Kab/Kodya
Pokjar

Kode Pos Pokjar

No Telepon/hp : ………………………

Email : ………………………..
Yang Mengajukan,

FITRIA NURUL WAKHIDATUL FAJAR

NIM. 818 406 498