Panduanbku 2021

SALIN AN
GUBERNUR KALIMANTAN UTARA
KEPUTUSAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA
NOMOR: 188.44/K.643/2021
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA UMUM KALTARA UNGGUL BAGI

PESERTA DIDIK, PESERTA DIDIK KEAGAMAAN SERTA MAHASISWA
PROVINSI KALIMANTAN UTARA
TAHUN ANGGARAN 2021
GUBERNUR KALIMANTAN UTARA,

Menimbang a. bahwa dalam rangka memberikan perlindungan sosial
masyarakat pada sektor pendidikan ditengah pandemi
Covid-19 melalui Program Beasiswa Umum Kaltara Unggul
Bagi Peserta Didik, Peserta Didik Keagamaan Serta
Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara serta untuk
mendukung pengelolaan Program Beasiswa Kaltara
Unggul secara akuntabel dan tepat sasaran dipandang
perlu menetapkan Petunjuk Pelaksanaan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan Gubernur
Kalimantan Utara tentang Petunjuk Pelaksanaan Beasiswa
Umum Kaltara Unggul Bagi Peserta Didik, Peserta Didik
Keagamaan Serta Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara
Tahun Anggaran 2021;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang

Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentan.g
Kesejahteraan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4967),
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nornor 14 Tahun
2019 tentang Pekerja Sosial (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nornor 6397);
3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2012 tentang
Pembentukan Provinsi Kalimantan Utara (Lembara/
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 229,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomo
5362);
., .
.. ..
-..
·, '
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang• Undang Nomor 11 Tahun 2020
tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor
245, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6573);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019
tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundangan-undangan (Lembaran Negara Tahun 2019
Nomor 183, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6398);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang
Pendanaan Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4864);
Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan
Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 16, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5500);
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 6676);
Memperhatikan 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
I
1781);
2. Peraturan Gubernur Kalimantan Utara Nomor 35 Tahun

2021 tentang Pemberian Beasiswa Kaltara Unggul (Berita
Daerah Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2021 Nomor 35);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU Petunjuk Pelaksanaan Beasiswa Umum Kaltara
Unggul Bagi Peserta Didik, Peserta Didik Keagamaan
Serta Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara Tahun
Anggaran
2021, yang selengkapnya sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I, Lampiran II dan Lampiran III Keputusan
KE DUA ini.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan.
Ditetapkan di Tanjung Selor

pada tanggal 17 September 2021
ttd
ZAINAL ARIFIN PALIWANG

Tembusan:
1. Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia;
2. Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia;
3. Ketua DPRD Provinsi Kalimantan Utara;
4. Inspektur Daerah Provinsi Kalimantan Utara;
5. yang bersangkutan.
�
I ALI, S.E., M.H
00112 1 003
SALIN Alf
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN GUBERNUR PROVINS! KALIMANTAN UTARA
NOMOR 188.44/K.643/2021
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA UMUM KALTARA
UNGGUL BAGI PESERTA DIDIK, PESERTA DIDIK
KEAGAMAAN SERTA MAHASISWA PROVINSI KALIMANTAN
UTARA TAHUN ANGGARAN 2021
PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA UMUM KALTARA UNGGUL

PEMERINTAH PROVINS! KALIMANTAN UTARA
TAHUN ANGGARAN 2021
Dalam rangka meringankan beban masyarakat ditengah Pandemi Covid-

19 sekaligus meningkatkan sumber daya manusia di Provinsi Kalimantan Utara,
untuk itu Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara pada tahun 2021 melalui Biro
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah dan Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara melaksanakan
kegiatan pemberian Beasiswa bagi Peserta Didik, Peserta Didik
Keagamaan dan
Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara dengan nama BEASISWA UMUM
KALTARA UNGGUL, dengan ketentuan sebagai berikut:
I. KETENTUAN UMUM
A. Jenis
a. Jenis Beasiswa Kaltara Unggul berbentuk sebagai Beasiswa Umum dan

Beasiswa Khusus.
b. Beasiswa Umum adalah bantuan pendidikan yang diberikan secara
stimulan kepada Peserta Didik/Peserta Didik Keagamaan/Mahasiswa
yang menempuh pendidikan di dalam maupun di luar Daerah termasuk
di luar Negeri dengan maksud membantu sebagian kebutuhan
pendidikan selama 1 (satu) tahun dan tidak wajib diperpanjang.
c. Beasiswa Khusus adalah bantuan pendidikan yang diberikan kepada
Peserta didik/peserta didik keagamaan/mahasiswa Provinsi
Kalimantan Utara sebagai tindaklanjut kerjasama antara pemerintah
daerah dengan lembaga atau penyelenggara pendidikan sesuai dengan
jangka waktu yang ditentukan.
B. Sasaran
Sasaran dari Beasiwa Umum Kaltara Unggul adalah Peserta Didik/ Peserta
Didik Keagamaan/Mahasiswa yang menempuh Pendidikan Dasar dan
Pendidikan Menengah, Pendidikan Keagamaan serta Pendidikan Tinggi
pada Satuan Pendidikan di dalam dan/ata.u diluar Provinsi Kalimantan
Utara.
C. Jangka Waktu Pemberian Beasiswa Um.um
a. Beasiswa umum diberikan selama 1 (satu) tahun, dengan alokasi dana
I
bantuan bervariasi menurut jenjang pendidikan, jenis pendidikan,
satuan pendidikan dan lain sebagainya dan tidak wajib diperpanjang.
b. Beasiwa khusus diberikan sebagai tindak lanjut kerjasama antara
pemerintah daerah dengan lembaga ata.u penyelenggara pendidikan
sesuai dengan jangka waktu yang ditentukan.
D. Persyaratan Umum.
Persyaratan umum Penerima Beasiswa Beasiwa Umum Kaltara Unggul
adalah:
1. Warga Negara Indonesia yang berdomisili di Provinsi Kalimantan Utara
yang ditandai dengan KTP dan/atau Kartu Keluarga.
2. Terdaftar dan aktif sebagai Peserta Didik Menengah/Peserta Didik
Keagamaan/mahasiswa yang ditandai dengan Kartu Pelajar/Kartu
Mahasiswa yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Kepala
Sekolah atau Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi.
3. Terdaftar selaku Mahasiswa pada Perguruan Tinggi yang memperoleh
izin resmi penyelenggaraan program studi dari Kementrian Riset
Telmologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia dan/atau Badan
Aktreditasi Nasional Perguruan Tinggi.
4. Menunjukkan Raport Prestasi untuk Kategori Beasiswa Umum
Peserta Didik/Peserta Didik Keagamaan dan transkrip akademik
berupa Indeks Prestasi Komulatif (IPK) dan/atau Indeks Prestasi (IPs)
untuk kategori beasiswa mahasiswa.
5. Melampirkan fotokopi Buku Rekening Aktif dengan Nama Pemilik
Rekening dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Untuk yang berada di wilayah Provinsi Kalimantan Utara dan
wilayah Provinsi Kalimantan Timur Wajib menyertakan Rekening
Bank Kaltimtara;
b. Untuk yang berada di Luar Provinsi Kalimantan Utara wajib
menggunakan rekening Bank Rakyat Indonesia (BRI) / Bank Negara
Indonesia (BNI) / Bank Mandiri dan Bank Danamon.
6. Tidak berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/ POLRI/ BUMN/BUMD.
7. Pemohon bertanggungjawab secara mutlak atas keabsahan data yang
disampaikan dan penggunaan dana beasiswa tersebut dengan tanpa
melibatkan pihak Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara.
8. Penerima Beasiswa diutamakan bagi Peserta Didik/Peserta Didik
Keagamaan/Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu
secara ekonomi atau keluarga miskin yang dibuktikan dengan fotocopy
kepesertaan selaku warga masyarakat miskin at.au surat keterangan
tidak mampu/miskin yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
9. Beasiswa Umum Kaltara Unggul diperuntukan bagi Peserta
Didik/Peserta Didik Keagamaan/Mahasiswa dalam rangka mendukung
proses pembelajaran dan kegiatan-kegiatan lainnya yang menunjang
pembelajaran seperti pembelian buku pelajaran, fotocopy dan biaya
pendidikan lainnya.
10. Peserta Didik Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah, Pendidikan
Keagamaan serta Mahasiswa mengajukan permohonan kepada
Gubemur melalui Organisasi Perangkat Daerah terkait yaitu :
a. Dinas Pendiclikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara
bagi. Peserta Didik Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah;
b. Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi
Kalimantan Utara bagi Peserta Didik Keagamaan dan Mahasiswa.
11. Pengajuan Permohonan Beasiswa berkas fisiknya dikirim secara
langsung sesuai dengan OPD yang menangani dan/atau melalui alamat
website: beaslswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id dan berkas yang
masuk menjadi hak mutlak Pemprov Kaltara.
12. Tidak sedang menerima Beasiswa dari sumber lain baik dari Pemerintah
(Pusat dan Daerah), Pemerintah Negara lain maupun Swasta Dalam dan
Luar Negeri yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan bermaterai
j
1
13. ��::· Peserta Didik, Peserta Didik Keagamaan dan Mahasiswa hanya
diperkenankan mengajukan permohonan sebanyak 1 (satu)
permohonan pada Jenis Beasiswa Umum.
II. KETENTUAN KHUSUS
A. JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH
1. Beasiswa Umum Peserta Didik
a. Persyaratan Penerima
- Diperuntukan bagi Peserta Didik Jenjang Pendidikan Dasar dan
Menengah yang Berprestasi Akademik dan/atau Non Akademik.
Diutamakan dari keluarga yang berlatar belakang dari keluarga
kurang mampu/miskin.
Pengajuan penerima beasiswa ini, disampaikan oleh Kepala
Sekolah yang bersangkutan untuk kemudian disampaikan
kepada UP'fD Cabang Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota untuk
selanjutnya disampaikan kepada Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara.
Pengusulan beasiswa ini diusulkan oleh Kepala Sekolah dengan
masing-masing Sekolah sebanyak 4 (empat) orang Siswa/Peserta
Didik.
b. Kuota Penerima
- Kuota penerima beasiswa pelajar prestasi dengan total sebanyak
2984 orang penerima.
c. Jumlah Beasiswa Yang Diterima

Jumlah penerima beaiswa ini masisng-masing sebesar
Rp. 1.000.000,-
B. JENJANG PENDIDIKAN KEAGAMAAN
1. Beasiswa Umum Pendidikari Keagamaan dalam Prouinsi Kalimantan

Utara
a. Persyaratan Penerima :
- Diperuntukan bagi peserta didik keagamaan yang menempuh
pendidikan keagamaan di dalam Provinsi Kaltara yang
memiliki prestasi akademik / non akademik.
- Diutamakan bagi peserta didik keagamaan yang berlatar

belakang berasal dari keluarga tidak mampu/miskin.
- Usulan penerima beasiswa ini diusulkan oleh lembaga

pendidikan/sekolah/yayasan/nama lainnya kepada Gubemur
Kalimantan Utara C.q. Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat
Daerah Provinsi Kalimantan Utara.
b. Kuota Penerima:
- Beasiswa Umum Pendidikan Keagamaan dalam wilayah
Provinsi Kalimantan Utara masing-masing lembaga
pendidikan/sekolah/ yayasan/nama lainnya sebanyak 4
(Empat) Orang berdasarkan data yang terdaftar di Kanwil
Kemenag Prov. Kaltara.
r
Beasiswa Umum Pendidikan Keagamaan dalam wilayariJ
Provinsi Kalimantan Utara sebanyak 528 orang penerima;
c. Jumlah Beasiswa yang diterima

- Jenjang Pendidikan Keagamaan sebesar Rp. 1.000.000,-
2. Beasisuia Umum Pend:idikan Keagamaan luar Provinsi Kalimantan

Utara
- Diperuntukan bagi Peserta Didik Keagamaan yang menempuh
Pendidikan Keagamaan di luar provinsi Kaltara.
- Diutamakan bagi Peserta Didik Keagamaan yang berlatar

belakang berasal dari keluarga tidak mampu/miskin dan/
atau memiliki Prestasi Akademik/Non Akademik
- Peserta Didik Keagamaan mengajukan permohonan kepada

Gubemur Kaltara C.q. Biro Kesra dengan melengkapi
persyaratan sebagaimana format terlampir (Lampiran C.
Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Di Luar Wilayah
Provinsi Kalimantan Utara).
b. Kuota Penerima :
- Beasiswa Umum Pendidikan Keagamaan luar wilayah Provinsi
Kalimantan Utara sebanyak 100 orang penerima;

- Jenjang Pendidikan Keagamaan sebesar Rp. 1.500.000,-
C. JENJANG PENDIDIKAN TINGGI
1. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Provinsi Kalimantan Utara
- Diperuntukan bagi Mahasiswa asal Provinsi Kalimantan Utara
yang menempuh pendidikan tinggi (Diploma, Sarjana/D-IV,
Magister, Doktoral) di luar wilayah Provinsi Kalimantan Utara
dalam Wilayah NKRI.
- Tidak Diperuntukan bagi mahasiswa yang mengambil

Jurusan/Program Bidang Kesehatan, seperti Dokter, Profesi
Dokter, Spesialis Dokter, Bidan, Perawat, Apoteker, Farmasi,
Rekam Medik, Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Masyarakat
dan program studi kesehatan lainnya).
- Bagi mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang
J
mampu/miskin yang dibuktikan dengan Fotocopy Bukti,
penerima bantuan seperti Jamkesmas, KIS, PKH, PBID dan
lain sebagainya khusus SKTM melampirkan SKTM Asli Tahun
2021 yang dikeluarkan oleh Kades/Lurah/Camat setempat;
- Memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK), antara lain :
1. Minimal 2,75 skala (4,00) yang ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang atau ;
yang berwenang Bagi mahasiswa yang berasal dari
keluarga kurang mampu/miskin.
- Menempuh pendidikan pada perguruan tinggi yang dibuktikan
dengan Surat Keterangan Aktif Kuliah dari perguruan tinggi
yang bersangkutan.
- Pennohonan ditujukan kepada Gubemur Kaltara C.q. Biro
Kesra dengan melengkapi persyaratan sebagaimana format
terlampir
b. Kuota Penerima :
- Jenjang Diploma, sebanyak 110 Orang penerima;
- Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebanyak 1.111 Orang penerima;
- Jenjang Magister, sebanyak 16 Orang penerima;
- Jenjang Doktoral, sebanyak 8 Orang penerima;

- Jenjang Diploma, sebesar Rp. 3.000.000,-
- Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebesar Rp. 4.000.000,-
- Jenjang Magister, sebesar Rp. 6.000.000,-
- Jenjang Doktor, sebesar Rp. 8.000.000,-
2. Beasiswa Umum Mahasiswa Pendi.dikan Kesehatan.

- Diperuntukan bagi mahasiswa asal Provinsi Kalimantan Utara

yang menempuh pendidikan dengan jurusan/program studi
Kesehatan (Dokter, Profesi Dokter, Dokter Spesialis, Bidan,
Perawat, Apoteker, Farmasi, Rekam Medik, Kesehatan
Lingkungan, Kesehatan Masyarakat dan program studi
kesehatan lainnya) pada perguruan tinggi didalam dan/ atau
diluar wilayah Provinsi Kalimantan Utara.

1. Minimal 2, 75 skala (4,00) yang ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang atau ;
yang berwenang Bagi mahasiswa yang berasal dari
keluarga kurang mampu/miskin.
- Diutamakan bagi mahasiswa dari keluarga berlatar belakang
tidak mampu/miskin yang dibuktikan dengan Fotocopy Bukti,
2021 yang dikeluarkan oleh Kades / Lurah / Camat setempat.
4
- Permohonan ditujukan kepada Gubemur Kaltara C.q. Biro
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan
Utara dengan melengkapi persyaratan sebagaimana format
terlampir
b. Kuota Penerima :
- Beasiswa Pendidikan Diploma Bidan/Perawat sebanyak 145

orang penerima.
- Beasiswa Pendidikan S 1 Dokter sebanyak 55 orang penerima.
- Beasiswa Pendidikan Profesi Dokter sebanyak 20 Orang

penerima
- Beasiswa Pendidikan Spesialis Dokter sebanyak 3 orang

penerima.
- Beasiswa Pendidikan Sl/D-IV Apoteker/Farmasi,

Bidan/Perawat Rekam Medik/Kesehatan Masyarakat/
Kesehatan Lingkungan dan program studi kesehatan lainnya
sebanyak 70 orang penerima.
- Beasiswa Pendidikan Profesi Apoteker dan Perawat Ners


- Beasiswa Pendidikan Diploma Kesehatan sebesar Rp.
4.000.000,-
- Beasiswa Pendidikan Sl Dokter sebesar Rp. 8.000.000,-
- Beasiswa Pendidikan Profesi Dokter sebesar Rp. 9.000.000,-
- Beasiswa Pendidikan Spesialis Dokter sebesar Rp.13.000.000,-
- Beasiswa Pendidikan Sl/D-IV Apoteker/Farmasi,

Bidan/Perawat Rekam Medik/Kesehatan
Masyarakat/Kesehatan Lingkungan dan program studi
kesehatan lainnya sebesar Rp. 7.000.000,-
- Beasiswa Pendidikan Profesi Apoteker dan Perawat Ners

Sebesar Rp. 8.000.000,-
3. Beasiswa Umum Mahasiswa Penyelesaian Tugas Akhir diluar

wilayah Kalimantan Utara
I
- Diperuntukan bagi Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara yang
menempuh pendidikan di luar wilayah Provinsi Kalimantan
Utara yang sedang dalam proses penyelesaian laporan akhir,
skripsi, thesis, disertasi dengan ketentuan calon penerima
sebagai berikut:
• Telah melakukan seminar proposal penelitian;
• Mengajukan proposal penelitian yang telah disetujui oleh

dosen pembimbing
• Mengisi format yang telah disediakan.
- Topik Penelitian berupa penelitian yang menunjang program

Visi Misi Provinsi Kalimantan Utara.

yang berwenang atau;
yang berwenang Bagi mahasiswa yang berasal dari keluarga
kurang mampu/miskin.

terlam.pir
b. Kuota Penerima :
- Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebanyak 35 Orang penerima;
- Jenjang Doktoral, sebanyak 5 Orang penerima;

- Jenjang Diploma sebesar Rp. 3.000.000,-
- Jenjang Doktoral, sebesar Rp. 8.000.000,-
4. Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Non Akademik

- Diperuntukan bagi Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara yang n.

menempuh pendidikan tinggi didalam dan/atau diluar Provinsi 'tj-
Kalimantan Utara termasuk diluar wilayah Negara kesatuan
Republik Indonesia.
- Mempunyai prestasi Non Akademik tahun 2020 atau tahun

2021 tingkat Provinsi, Nasional maupun Internasional yang
dibuktikan oleh sertifikat kejuaraan.
- Memiliki Indeks Prestasi sekurang-kurangnya 2,5 skala (4,00)
dan dengan melampirkan Indeks Prestasi Komulatif (IPK) atau
Indeks Prestasi (IPs) untuk mahasiswa semester 2 (dua).
- Belum menerima Bonus dari Pemerintah Provinsi Kalimantan

Utara yang dibuktikan Surat Pemyataan bermaterai cukup.
penerima bantuan seperti Jamkesmas, KIS, PKH, PBID dan lain
sebagainya khusus SKTM melampirkan SKTM Asli Tahun 2021
yang dikeluarkan oleh Kades / Lurah / Camat setempat.
Pengajuan beasiswa mi diberikan kepada individu /
perseorangan dan apabila yang mengajukan beregu / kelompok,
maka pengajuan yang diberikan hanya untuk 1 (satu) beasiswa,
yang mana besarannya disesuaikan dengan kuota dan jumlah
beasiswa yang diberikan.
b. Kuota Penerima :
- Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Provinsi sebanyak 5
orang penerima.
Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Nasional sebanyak
4 orang penerima.
Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Intemasional
Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Provinsi sebanyak 3
Regu.
Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Nasional sebanyak 3
Regu.
Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat lntemasional sebanyak
2 Regu.

- Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Provinsi sebesar
Rp. 4.000.000,-
- Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Nasional sebesar
Rp. 8.000.000,-
- Prestasi Non Akademik Perorangan Tingkat Intemasional
sebesar Rp. 13.000.000,-
- Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Provinsi sebesar
Rp. 8.000.000,-
- Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Nasional sebesar
Rp. 16.000.000,-
- Prestasi Non Akademik Beregu Tingkat Internasional sebesar
Rp. 25.000.000,-
5. Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi
a. Persyaratan Penerima:
yang menempuh pendidikan tinggi (Diploma, Sarjana,
Magister) di dalam wilayah Provinsi Kalimantan Utara.
- Tidak Diperuntukan bagi mahasiswa yang mengambil
jurusan/program bidang kesehatan, seperti Dokter, Profesi
Dokter, Bidan, Perawat, Apoteker, Farmasi, Rekam Medik,
Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Masyarakat dan program
studi kesehatan lainnya).

yang berwenang atau ;
yang berwenang yang diperuntukan bagi mahasiswa yang
berasal dari keluarga kurang mampu yang dibuktikan
dengan Fotocopy Bukti, penerima bantuan seperti
Jamkesmas, KIS, PKH, PBID dan lain sebagainya khusus
SKTM melampirkan SKTM Asli Tahun 2021 yang
dikeluarkan oleh Kades/Lurah/Camat setempat.
- Tidak sedang dalam Proses Penyusunan Laporan Akhir,
Skripsi, Thesis Dan Desertasi yang dibuktikan diatas kertas
bermaterai cukup.

terlampir
b. Kuota Penerima :
Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebanyak 730 Orang penerima;f


6. Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Prouinsi Penyelesaian Tu.gas Akhir
yang menempuh pendidikan tinggi di dalam wilayah Provinsi
Kalimantan Utara yang sedang dalam proses penyelesaian
laporan akhir, skripsi dan thesis dengan ketentuan calon
penerima sebagai berikut :
• Telah melakukan seminar proposal penelitian;
• Mengajukan proposal penelitian yang telah disetujui oleh

dosen pembimbing
• Mengisi format yang telah disediakan.
- Topik Penelitian berupa penelitian yang menunjang program

Visi Misi Provinsi Kalimantan Utara.
- Memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK) untuk mahasiswa

Universitas Terbuka minimal 2,2 pada skala (4,00) dan bagi
mahasiswa diluar Universitas Terbuka sekurang-kurangntya
memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK minimal 2,5 pada
skala 4,00)
b. Kuota Penerima :

7. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Negeri

a. Persyaratan Penerima:
- Diperuntukan bagi Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara yang
menempuh pendidikan tinggi (Diploma, Sarjana/D-IV,
Magister) di luar wilayah NKRI.
Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain baik dari
Pemerintah (Pusat dan Daerah), Pemerintah Negara lain J
maupun swasta dalam dan luar negeri yang dibuktikan dengan
surat pemyataan bermaterai cukup.
r
- Memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Minimal 2,75 skala
(4,00) yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau.
tidak mampu/miskin.
- Permohonan ditujukan kepada Gubernur Kaltara C.q. Biro

terlampir
b. Kuota Penerima :

- Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebesar Rp.8.000.000,-
III. MEKANISME SELEKSI
A. PERSIAPAN PENDAFTARAN
Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara melalui Biro Kesejahteraan

Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan Utara serta Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara melaksanakan
kegiatan sosialisasi dan Lauching program Beasiswa Kaltara Unggul
Tahun 2021 untuk selanjutnya memberikan informasi kepada publik
tentang adanya program beasiswa ini.
B. TATA CARA PENDAFTARAN
1. Jenjang Pendidikan Dasar dan Menengah (Peserta Didik)
- Kepala Sekolah yang bersangkutan menyeleksi peserta didik yang

memenuhi kriteria untuk diusulkan secara berjenjang melalui
UPTD Cabang Dinas Pendiclikan dan Kebudayaan Provinsi
Kalimantan Utara untuk kemudian disampaikan kepada Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara beserta
data pendukungnya.
- Pengajuan masing-masing sekolah sebanyak 4 (Empat) orang.
- Lembaga Pendidikan yang mengajukan adalah Lembaga

Pendidikan yang terdaftar pada Data Pokok Pendidikan (Dapodik)
yang diterbitkan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset dan teknologi.
f
- Beasiswa Pelajar Prestasi akademik Sekolah pengajuannya
disampaikan oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan r
berdasa.rkan kuota per sekolah untuk kemudian disampaikan
kepada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan
Utara melalui UPrD Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Kalimantan Utara.
2. Jenjang Pendidikan Keagamaan.
- Beasiswa Umum Peserta Didik Kegamaan di dalam wilayah

Provinsi Kalimantan Utara di ajukan oleh
sekolah/yayasan/lembaga di tujukan kepada Gubemur Kaltara
C.q. Biro Kesejahteraan Rakyat Sekreta.riat Daerah Provinsi
Kalimantan Utara beserta data pendukungnya.
- Sekolah/Yayasan/Lembaga harus terdaftar di Kementrian
Agama Provinsi Kalimantan Utara.
Beasiswa Umum Peserta Didik Kegamaan di luar wilayah
Kalimantan Utara di ajukan oleh peserta didik keagamaan yang
bersangkutan dengan melengkapi berkas persyaratan
sebagaimana format terlampir.
3. Jenjang Pendidikan 'Iinggi.
- Pemohon memilih jenis program beasiswa yang tersedia dan

mengajukan permohonan / proposal dengan mengisi data yang
sesuai dengan keadaan yang sebenarnya tanpa rekayasa dan
berkas tersebut diajukan kepada Gubemur Kaltara C.q.
Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi
Kalimantan Utara, sebagaimana format terlampir.
- Dalam rangka memudahkan pemohon beasiswa dan sekaligus
mencegah penyebaran virus covid-19, pengajuan pennohonan
beasiswajenjang Pendidikan tinggi dilaksanakan secara online ke
lam.an website beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id dengan
cara mengupload seluruh kelengkapan berkas yang dibutuhkan,
sebagai bahan persyaratan pengajuan beasiswa.
C. PROSES SELEKSI
1. Seluruh Proses Seleksi dilakukan oleh:
a. Dinas Penclidikan Dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Utara

untuk Peserta Didik jenjang Pendidikan Dasa.r dan Menengah.
b. Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi
Kalimantan Utara untuk Peserta Didik Keagamaan dan
Mahasiswa.
2. Seleksi Pertama dilaksanakan melalui SKPD Terkait meliputi
kelengkapan administrasi calon penerima beasiswa.
3. Seleksi Kedua meliputi penilaian (scoring) yang disesuaikan antara;

proposal yang memenuhi kelengkapan administrasi yang diajukan
oleh calon pemilih yang disesuaikan dengan kuota yang tersedia.
4. Seleksi Ketiga meliputi penetapan calon penerima melalui rapat Tim
Managemen Beasiswa.
5. Penetapan akhir seleksi ditetapkan oleh Gubemur melalui

Keputusan Gubemur Kalimantan Utara.
D. JADWAL
Jadwal rangkaian pelaksanaan pemberian beasiswa umum Kaltara

UNGGUL Tahun 2021, direncanakan sebagai berikut :
1. Persiapan, penyusunan Juknis : Maret - Agustus 2021.
2. Launching Beasiswa Umum Kaltara Unggul: September 2021
3. Pendaftaran Beasiswa Umum Kaltara Unggul: September s/d 20

Oktober 2021.
4. Verifikasi dan seleksi: Oktober s/d November 2021.
5. Pengumuman Daftar Penerima Beasiswa: November 2021.
6. Penyaluran Beasiswa: November s/d Desember 2021.
E. PENYALURAN DANA
1. Penyaluran beasiswa dilaksanakan melalui mekanisme transfer ke

rekening penerima beasiswa tersebut.
2. Dalam rangka transparansi dan akuntabilitas penerima bantuan,

Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara mengumumkan daftar Calon
Penerima beasiswa dengan memperhatikan hasil verifikasi melalui
laman Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara untuk mendapatkan
tanggapan, saran dan masukan dari masyarakat.
F. PEMBATALAN, PENGHENTIAN DAN PENGEMBALIAN BEASISWA
a. Pemberian Beasiswa dibatalkan atau dihentikan apabila penerima

beasiswa:
1. Melakukan pelanggaran pidana;
2. Mengundurkan diri;
3. Meninggal dunia;
4. Pindah satuan pendidikan dikarenakan alasan yang

bersangku tan;
5. Dikeluarkan (drop out) oleh satuan pendidikan yang

bersangkutan;dan n
6. Diberhentikan dari sekolah / perguruan tinggi yang disebabkan t
oleh kesalahan pribadi yang bersangkutan.
b. Dana beasiswa yang diberikan kepada penerima harus
dikembalikan kepada kas daerah, apabila penerima beasiswa:
1. Terbukti memberikan keterangan yang tidak benar dan/ atau

melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang
disampaikan;
2. Melanggar perjanjian/ surat pemyataan yang telah
ditandatangani;dan
3. Berdasarkan basil laporan oleh pihak bank dimana rekening

yang bersangkutan sudah tidak aktif lagi.
G. PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)
a. Kewajiban Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara berakhir terhadap
pelaksanaan beasiswa berakhir pada transfer dari rekening
Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ke Rekening Penerima
Beasiswa Kaltara Unggul.
b. Penerima Beasiswa bertanggungjawab secara mutlak atas
keseluruhan pengajuan proposal dan penggunaan Dana Beasiswa
yang diterima dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara.
H. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Apabila terdapat kuota tidak terpenuhi akibat kurangnya pendaftar
atau persyaratan yang tidak terpenuhi, maka kuota tersebut dapat
dialihkan kepada jenis program beasiswa lainnya yang jumlah
peminatnya melebihi kuota yang ditentukan.
2. Penetapan pengalihan kuota yang kurang pendaftar atau
persyaratan yang tidak dipenuhi tersebut ditetapkan melalui Rapat
Tim Manajemen Beasiswa Provinsi Kalimantan Utara
dengan mendapat persetujuan Gubernur Kalimantan Utara.
3. Pemberian beasiswa berdasarkan kemampuan keuangan daerah.
4. Hal-Hal kurang jelas, dapat ditanyakan pada Sekretariat

Tim Beasiswa Kaltara Unggul dengan alamat Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kalimantan Utara bagi Peserta Didik dan Biro Kesra
Setda Provinsi Kalimantan Utara bagi Peserta Didik Keagamaan
Mahasiswa sesuai waktu pelayanan dan/ atau jam kerja.
5. Demikian petunjuk pelaksanaan Beasiswa Kaltara Unggul Tahun
Anggaran 2021 mi disampaikan agar dapat dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Salinan sesuai dengan aslinya GUBERNUR KALIMANTAN UTARA,

Sekretariat Daerah Provinsi Kalimantan Utara
Plt ala Bir ,
ttd
SALIN AK
LAMPIRAN II
NOMOR 188.44/K.643/2021
TENTANG
PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2021
CONTOH FORMAT
PENERIMA BEASISWA UMUM PESERTA DIDIK, PESERTA DIDIK KEAGAMAAN JENJANG
PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
TAHUN 2021
A. Beasiswa Umum Peserta Didik Prestasi

FORM 1.a
................. , 2021
Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara UNGGUL TA.2021 C.q. Dinas Pendidikan Dan
(Beasiswa Umum Peserta Kebudayaan Prov. Kaltara
Didik) Di-
Tanjung Selor.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat Tgl La.hir
Sekolah
Kelas / Jurusan
Rangking I Juara
No.Kartu Pelajar
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
No. Telp / HP Orang Tua
Alamat Lengkap
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Peserta

Didik Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun Anggaran 2021 dan
sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Pennohonan Beasiswa Um.um Peserta Didik Prestasi;
f
2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
3. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menerangkan yang
bersangkutan adalah Peserta Didik Prestasi akademik I non
akademik.
4. Fotocopy Buku Rekening Aktif (Bank Kalti.mtara) atas nama pemohon
yang dilegalisir oleh Pihak Bank tersebut.
5. Surat Pemyataan Penerima Beasiswa Kaltara UNGGUL Tahun 2021.
Demikian permohonan ini saya sam.paikan dengan harapan Bapak

dapat mempertimbangkannya.
······ 2021
Pemohon,
FORM l.b
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA PESERTA DIDIK
Nam.a .
Tempat Tgl Lahir ·. · · · · · · · · · · · ·
Sekolah ······················ · · ·
Kelas / J urusan ··· · ·. · · · · · · · · · · · · · · · ·
Rangking / Juara ·· ········· ···· ·
No.Kartu Pelajar · ·· · · · · · · · ·
Nama Orang Tua (Ayah Ibu) · ·· ······
I .
No. TelpLengkap
Alamat / HP Orang Tua .
................................
.....................
Dengan ini menyatakan dengan sebenamya bahwa saya :
1. Tidak sedang meneri.ma beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab I Kota I Prouinsi I BUMN I BUMD I
Perusahaan swasta I Lembaga manapun pada Tahun 2021;
2. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut demi kelangsungan
proses pendidikan saya.
3. Bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak terhadap keseluruhan
berkas yang diajukan (proposal) dan penggunaan dana beasiswa
tersebut.
Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa

paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta temyata apabila saya �
berbuat keterangan palsu, maka saya bersedia dituntut dan menerima
sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2021
Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat Pemyataan,
Orang Tua / Wali
Materai
Rp.10.000
Turut Mengetahui :
Kepala Sekolah .
NIP.
FORM 1.c
KOP INSTANSI
LEMBAGA PENDIDIKAN/SEKOLAH
........... , 2021
Nomor
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada
Perihal : Daftar Usulan Penerima Yth. Gubemur Kalimantan Utara
(Beasiswa Umum Peserta C.q. Dinas Pendidikan dan
Didik) Kebudayaan Prov.
Kaltara
Di-
Tanjung Selor.
Menindaklanjuti Keputusan Gubernur Kalimantan Utara Nomor :

188.44/K /2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Beasiswa
Kaltara Unggul Bagi Peserta Didik, Peserta Didik Keagamaan dan
Mahasiswa Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2021, berikut ini
disampaikan data penerima Beasiswa Umum Peserta Didik Provinsi
Kalimantan Utara dengan rincian sebagai berikut.
1. Daftar Rekapitulasi penerima beasiswa, sebagai berikut

:
Data Rekenina Keterangan
(Prestasi
No Nama Lengkap Nama Orang Tua Nomor
Rekening NamaBank Akademik/Non
Akademik
1. 2. 3. 4. 5.
Bank
1.
Kaltimtara Bank Kaltimtara Bank
Kaltimtara Bank Kaltimtara Bank
2.
Kaltimtara
3.
4.
5.
2. Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan:
a. Surat permohonan pelajar yang bersangkutan;

b. Surat Pemyataan penerima Beasiswa Umum Peserta Didik
Prestasi;
c. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang menerangkan yang
bersa.ngkutan adalah Peserta Didik yang memiliki Prestasi
Akademik / Non Akademik.
d. Fotocopy rekening bank pelajar yang bersangkutan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan

terima kasih.
Kepala Sekolah .
NIP.
B. Beasiswa Umum Peserta Didik Keaqamaan Di Dalam Wilayah Provinsi
Kalimantan Utara.
FORltf 2.a
................. , 2021
Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yt h. Gubernur Kalimantan Utara
Kaltara UNGGUL TA.2021 C.q. Biro Kesejahteraan Rakyat
(Beasiswa Umum Peserta Setda Provinsi Kaltara
Didik Keagamaan di Dalam Wilayah Di -
Prov. Kaltara) Tanjung Selor.

Na.ma ·· · · · · ·· · · ··
Tempat Tgl Lahir .
Sekolah .
Kelas / Jurusan. .
Rangking / Juara .
No. Kartu Pelajar .
Nama Orang Tua (Ayah/Ibu) /Wali : .
No. Telp / HP Orang Tua/ W ali .
Alamat Orang Tua/ Wali .

Didik Keagamaan Di Dalam Wilayah Pemerintah Provinsi Kalimantan
Utara Tahun Anggaran 2021 dan sebagai bahan pertimbangan, bersam.a
ini saya lampirkan :
a. Surat Pennohonan Beasisuia Umum Peserta Didik Keagaaan Di Dalam
Wilayah Provinsi Kalimantan Utara;
b. Fotocopy Kartu Keluarga {KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang benvenang.
c. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah/sebutan lainnya yang
menerangkan memiliki prestasi akademik/ non akademik.
d. Fotocopy Buku Rekening Aktif (Bank Kaltimtara) atas nama
pemohon yang dilegalisir oleh Pihak Bank tersebut.
e. Surat Pemyataan Penerima Beasisuia Kaltara UNGGUL Tahun 2021. l
Demik:ian pennohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak
dapat mempertimbangkannya.
f
.. . . .. .. 2021
Pemohon,
FORJII a»
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA PESERTA DIDIK KEAGAMAAN
DALAM WILAYAH PROVINS! KALIMANTAN UTARA
Saya yang berta.nda tangan dibawah ini :
Nama .
Tempat Tgl Lahir .
Sekolah ····
Kelas / J urusan ·. · · · · · ·
Rangking / J uara .
No.Kartu Pelajar .
Nam.a Orang Tua (Ayah/lbu)/Wali : .
No. Telp / HP Orang Tua/ Wali .
Alamat Orang Tua / Wali .
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Ti.dak sedang menerima beasiswa/ bantuan pendidikan lainnya
yang sejenis dari Pemkab I Kota I Provinsi I BUMN I BUMD I
Perusahaan swasta I Lembaga manapun pada Tahun 2021;
2. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut demi kelangsungan
proses pendidikan saya.
tersebut.
Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa �

paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta temyata apabila saya
2021
Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua / Wali
Materai
Rp.10.000
Turut Mengetahui:
Kepala Sekolah/Sebutan lainnya .
Nama, Tanda Tangan & Stempel

FORM z.«
KOP INSTANSI
LEMBAGA PENDIDIKAN / SEKOLAH KEAGAMAAN
........... , 2021
Nomor
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada
Perihal : Daftar Usulan Penerima Yth. Gubemur Kalimantan Utara
(Beasiswa Umum Peserta C.q. Biro Kesejahteraan
Rakyat Didik Keagamaan) Setda Provinsi Kaltara
Di-
Tanjung Selor.
Menindaklanjuti Keputusan Gubemur Kalimantan Utara Nomor:

188.44/K. /2021 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Beasiswa
Kaltara Unggul Bagi Peserta Didik Keagamaan dan Mahasiswa
Provinsi Kalimantan Utara Tahun 2021, berikut ini disampaikan data
usulan penerima Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Dalam
Wilayah Provinsi Kalimantan Utara dengan rincian sebagai berikut.
1. Daftar Rekapitulasi penerima beasiswa, sebagai berikut

:
Data Rekening Keterangan
(Prestasi
No Nama Lengkap Nama Orang Tua Nomor Nam.a Bank Akadem.ik/Non
Rekening Akademik
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Bank
1. Kaltimtara
Bank
2. Kaltimtara
Bank
3. Kaltimtara
Bank
4. Kaltimtara
Bank
5. Kaltimtara
2. Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan:
a. Surat permohonan pelajar yang bersangkutan;

b. Surat Pemyataan penerima Beasiswa Umum Peserta Didik
Keagamaan;
c. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah/sebutan lainnya yang
menerangkan yang bersangkutan adalah Peserta Didik
Keagamaan memiliki Prestasi Akademik / Non Akademik.
d. Fotocopy rekening bank pelajar yang bersangkutan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan

terima kasih.
f
Kepala Sekolah/ Sebutan lainnya
(Nama, Tanda tangan & Stempel)

B. Beasiswa Umum Peserta Didik Keagamaan Di. Luar Wu.ayah Provinsi
Kalimantan Utara.
FORM3.a
................. , 2021
Kepada
Perihal: Permohonan Beasiswa Yth. Gubemur Kalimantan Utara
Kaltara UNGGUL TA.2021 C.q. Biro Kesejahteraan
(Beasiswa Umum Peserta Rakyat
Setda Provinsi Kaltara
Didik. Keagamaan di Luar Wilayah Di-
Prov Kaltara) Tanjung Selor.

Nama .
Tempat Tgl Lahir .
Sekolah .
Kelas / Jurusan. · · · ·· · ·
Rangking / J uara .
No.Kartu Pelajar .
Nama Orang Tua (Ayah/Ibu)/Wali : .
No. Telp / HP Orang Tua/ Wali .
Alamat Orang Tua/ Wali .

Didik. Keagamaan Di Luar Wilayah Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara
Tahun Anggara.n 2021 dan sebagai bahan pertim.bangan, bersama ini
saya lampirkan :
a. Surat Pennohonan Beasisuia Umum Peserta Didik Keagamaan Di Luar
Wilayah Provinsi Kalimantan Utara;
b. Foto copy Raport Terakhir (tahun 2021);
c. Foto copy Kartu Pelajar;
d. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
e. Fotocopy Buku Rekening Aktif atas nama pemohon yang telah
dilegalisir oleh Pihak Bank tersebut.
f Surat Pemyataan Penerima Beasiswa Kaltara UNGGUL Tahun 2021. {.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak �
dapat mempertimbangkannya .
... ················· 2021

Pemohon,
FORM 3.b
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA PESERTA DIDIK KEAGAMAAN
DI LUAR WILAYAH PROVINS! KALIMANTAN UTARA

Nam.a .......................................................
Tempat Tgl Lahir ......................................................
Sekolah . ........................................................
Kelas / Jurusan .....................................................
Rangking / Juara .......................................................
No.Kartu Pelajar / .......................................................
No. Telp / HP Orang Tua
Alamat Lengkap

1. Tidak sedang menerima beasiswa/ bantuan pendidikan lainnya
yang sejenis dari Pemkab I Kota I Provinsi I BUMN I BUMD I
Perusahaan swasta I Lembaga manapun pada Tahuri 2021;
2. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut demi kelangsungan proses
pendidikan saya.
tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa

paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta ternyata apabila saya /
f
2021
Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua / W a1i
Materai
Rp.10.000
ttd
OZALI, S.E., M.H

3 200112 1 003
SALIN AN
LAMPIRAN III
NOMOR 188.44/K.643/2021
TENTANG
PROVINS! KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2021
CONTOH FORMAT PENERIMA BEASISWA UMUM TAHUN 2021
JENJANG PENDIDIKAN TINGGI
A. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Provinsi Kalimantan Utara.
FOR144.a
....................... , 2021
Kepada
Kaltara UNGGUL TA. 2021 C.q. Biro Kesejahteraan
Rakyat
(Beasiswa Umum Mahasiswa) Setda Provinsi Kaltara
Luar Prov. Kaltara) Di-
Tanjung Selor.
Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir ............................................
Alamat Kost
Nomor Telp/HP
Univ./ Akademik/Perg.Tinggi/Institut :
Jurusan/Program Study
Jenjang Pendidikan Diploma /D-IV /S-1/S-2/S-3
(*)
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPs)
NIM/ NIRM
Nomor Telp / HP (Orang Tua)
Alamat Lengkap Orang Tua
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa

Luar Prov. Kaltara Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dan Upload ke website
beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov .go.id :
1. Surat Permohonan Beasisuia Umum Mahasiswa Luar Prov. Kaltara;
2. Surat Keterangan Aktif Kuli.ah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan
tinggi, sebagai mahasisuia Tahun 2021;
f
3. Fotocopy lndeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah dilegalisir
asli oleh pejabat yang benvenang Tahun 2021;
4. Fotocopy Kartu. Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
benvenang Tahun 2021;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Prouinsi Kalimantan Utara yang
masih berlaku;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang;
7. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama
dan nomor rekening tersebut;
1
8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/
miskin melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Asli
yang dikeluarkan oleh pejabat yang benvenang (Tahun 2021)
dan/atau
Fotocopy bukti Kepesertaan selaku Keluarga Penerima Bantuan dari
Pemerintah (PBID, Jamkesmas, KIS, PKH, dU) yang diperuntu.kan
bagi. keluarga miskin
9. Surat Pemyataan penerima Beasiswa Tahun 2021.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan
Bapak dapat mempertimbangkannya .
...... 2021
Pemohon,
(*) Coret yang tidak perlu

FORJl4.b
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LUAR
PROVINS! KALIMANTAN UTARA
TAHUN 2021

Nama Lengkap ....................................................
Tempat Tgl Lahir · · · · · · · · · · · ·· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
Ala.mat Kost . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Telp/HP ···················
Univ./ Akademik/ Perg. Tinggi/ Institut ...................
Jurusan/Program Study ....................................................
Jenjang Pendidikan ·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·..
Semester/ Indeks Prestasi (IPK/IPs)
NIM/ NIRM ··.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.
Nomor Telp / HP (Orang Tua) Diploma/ 0-IV / S-1 / S-2 I S-3 (*)
Alamat Lengkap Orang Tua .....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
....................................................
1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/ 'POLRI/Karyawan BUMN/BUMD.
2. Tidak sedang menerima beasiswa/ bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kota I Prooinsi I BUMN I BUMD I Perusahaan. swasta I Lembaga
manapun
Tahun 2021;
3. Tidak sedang dalamprosespenyusunan laporan akhir, skripsi., thesis, desertasi dan
laporan sejenisnya yang diperuntukan bagi penyelesaian akhir proses pendidikan
pad.a perquruan. tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar dan/ atau m.elakukan pelanggaran administrati.f
pada berkas yang diajukan, berhenti I mengundurkan diri, meninggal dunia
serta melakukan tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . .. atas
nama
. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . denqan. Nomor Rekening . .. . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . .. . . . . . .
yang
diperuniukan gun.a m.enampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut
sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif I
tidak diblokir oleh Pihak Bank.
6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran
beasiswa tersebut temyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif I diblokir
oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta
saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya
sendiri.
7. Biaya Kliring I proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya
f
dan dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
8. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan.
berkas (proposal) yang diajukan dan penggu.naan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa
dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
. 2021
Yang Menyatakan.
(*) Coret yang tidak

Materai
Rp.10.000,
Na.ma lengkap dan Tandatangan

B. Beasiswa Umum Mahasiswa Pendidikan Kesehatan.
FORMS.a
....................... , ... ······ 2021
Kepada
Kaltara UNGGULTA. 2021 C.q. Biro Kesejahteraan
Rakyat (Beasiswa Umum Mahasiswa) Setda Provinsi Kaltara
Pendidikan Kesehatan) Di-
Tanjung Selor.
Nama Lengkap ········· ·· ·
Ternpat Tgl Lahir · ·········· ·· · ··· · · ·· ····
· · · Alam.at Kost · ·· ··· · · · ···· ···
··· ···
Nomor Telp/HP .
Univ./ Akademik/Perg.Tinggi/Institut .
Jenjang Pendidikan Diploma/D-IV /S-l/S-2/S-3 (*)
Jurusa.n/Program Study .
Semester / Indeks Prestasi (IPK/ IPs) .
NIM I NIRM ············································
Nama Orang Tua (Ayah I Ibu) ·. · · · · · · ·
·
Nomor Telp / HP (Orang Tua) .
Alam.at Lengkap Orang Tua .

Pendidikan Kesehatan Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan,
bersama mt saya lampirkan dan di upload
ke website: beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov .go.id:
1. Surat Permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Pendidikan Kesehatan
Tahun 2021;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan
tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2021;
3. Fotocopy lndeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah dilegalisir asli
oleh pejabat yang benuenang Tahu.n 2021;
4. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang Tahun 2021;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
6. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang;
7. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan
nomor rekening tersebut;
8. Surat Pemyataan penerima Beasisuia Tahun 2021;
9. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin
?
melampirkan. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Asli yang dikeluarkan
oleh pejabat yang benuenang (Tahun 2021) dan/atau Fotocopy buk
Kepesertaan selaku Keluarga Penerima Bantuan dari Pemeriniari (PBID,
Jamkesmas, KIS, PKH, dll) yang diperuniukan. bagi keluarga miskin;
10. Surat Pernjanjian/Pemyataan Bersedia Mengabdi di Wilayah Provinsi
Kalimantan Utara;
. ····· 2021
Pemohon,

FORM 5.b
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA PENDIDIKAN KESEHATAN

TAHUN 2021

Nama Lengkap ............................................
Tempat Tgl Lahir ............................................
Alamat Kost ............................................
Nomor Telp/HP ............................................
Univ./ Akademik/Perg.Tinggi/Institut ............................................
Jenjang Pendidikan Diploma /D-IV /S-1 / S-2 / S-
3 (*)
Jurusan/Program Study ............................................
Semester / lndeks Prestasi (IPK/ IPs) ............................................
NIM/ NIRM ............................................
Nama Orang Tua (Ayah I Ibu) ............................................
Nomor Telp / HP (Orang Tua) ............................................
Alamat Lengkap Orang Tua ............................................
1. Bukan berstatus sebagai CPNS I PNS I TNI I POLRI;
2. Tidak sedang menetima beasiswa/ bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kota / Provinsi I BUMN I BUMD I Perusahaan swasta I Lembaga
manapun
Tahun2021;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan
sejenisnya yang diperuniukan. bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada
pergu.ruan tinggi. tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diteri.ma apabila terbukii memberikan
keterangan yang tidak benar dan/ atau melakukan pelanggaran administratif pada
berkas yang diajukan; berherai/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta
melakukan tindak pidana.
5. Benar Memiliki. rekening pada bank . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. atas
nama
........................ dengan NoTTWr Rekerung ····································· yan.g
diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut
sampai pada saat penyaluran/pencai.ran bantuan tersebut dalam keadaan akti.f I
tidak diblokir oleh Pihak: Bank.
6. Saya tidak akan menuniut Prooinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran beasiswa
tersebut temyata rekening saya tersebut diatas tidak akti.f I diblokir oleh Pihak
Bank
dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya menyadari
sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
7. Bia.ya Kliring I proses transfer aniar bank dibebankan sepenuhn.ya Ice saya dan
i
dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
pendidi.kan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhari
berkas (proposal.) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Dernikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa
····················································· 2021
Yang Menyatakan.
Materai
Rp.10.000,

Nam.a lengkap dan Tandat.angan

FORMS.c
SURAT PERJANJIAN / PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA PENDIDIKAN KESEHATAN

TENTANG KESANGGUPAN / KESEDIAAN MENGABDI
DI WILAYAH PROVINS! KALIMANTAN UTARA
SETELAH PENDIDIKAN SELESAI
Nama Lengkap ............................................

Tempat Tgl Lahir ............................................
Alamat Kost ............................................
Nomor Telp/HP ............................................
Univ./ Akademik/Perg.Tinggi/lnstitut ............................................
Jenjang Pendidikan Diploma /D-IV /S-l/S-2/S-3
(*)
Semester / Indeks Prestasi (IPK/ IPs) ............................................
NIM/ NIRM ............................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya hari .

tanggal . . . . . . . . . . . . . . Bulan Tahun 2021 bahwa saya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam keadaan tekanan ataupun paksaan
dari pihak manapun berjanji bahwa :
"SAYA AKAN MENGABDI DIWILAYAH PROVINS! KALIMANTAN

UTARA BILA SAYA TELAH MENYELESAIKAN STUD! ATAU
f
PENDIDIKAN SAYA PADA PERGURUAN TINGGI INI"
Demikian Surat Perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku apabila temyata
dikemudian hari perjanjian ini tidak saya taati serta agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
. 2021
Yang Menyatakan.
Materai
Rp.10.000,
Na.ma lengkap dan Tandatangan

c. Beasiswa Umum Mahasiswa Penyelesaian Tu.gas Akhir Luar Daerah.
FORM 6.a
....................... , 2021
Kepada
Rakyat
Penyelesaian Tugas Akhir Luar Di-
Daerah) Tanjung Selor.

Nama Lengkap ............................................
Tempat Tgl Lahir ............................................
Alamat Kost ............................................
Nomor Telp/HP ............................................
Jenjang Pendidikan Diploma/D-IV I S- I I S-2 I S-
3 (*)
Semester/ Indeks Prestasi (IPK/IPs) ............................................
NIM/ NIRM ............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) ............................................
Penyelesaian Togas Akhir Luar Daerah Tahun 2021 dan sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dan diupload ke Website:
beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id:
1. Surat perm.ohonan Beasisuia Urnum Mahasiswa Penyelesaian Tu.gas Akhir
Luar Daerah Tahuri 2021;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi
sebagai mahasisuia Tahun 2021;
3. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah dilegalisir asli
olehpejabat yang berwenang Tohuri 2021;
5. Surat Keterangan asli dari Perguruan Tinggi yang bersangkutan yang
menerangkan bahwa mahasisuia yang bersangkutan sedang dalam proses
penyelesaian laporan akhir;
6. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
7. Fotocopy Kartu Keluarga (KK);
t
9. Surat Pemyataan penerim.a beasiswa Tahun 2021;
1 O. Fotocopy Proposal Laporan Akhir, Skripsi, Thesis, Desertasi;
11. Lembar asli persetujuan penuusunari laporan.skripsi; thesis yang telah
ditandatangani oleh Dosen Pembimbing.
.................... 2021
Pemohon,
FORM 6.b
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA
PENYELESAIAN TUGAS AKHIR LUAR DAERAH TAHUN 2021

Nam.a Lengkap ............................................
Tempat Tgl Lahir ............................................
Alamat Kost ............................................
Nomor Telp/HP ............................................
Univ./ Akademik/Perg. Tinggi/Institut ............................................
Jenjang Pendidikan Diploma/D-IV I S-1 / S-2 IS-
3 (*)
NIM/ NIRM ............................................
Nam.a Orang Tua (Ayah / Ibu) .............................................
Alam.at Lengkap Orang Tua .............................................
1. Bukan berstatus sebaqai CPNS/PNS/TNI/ POLRI/ Karyawan BUMN/BUMD.
2. Tidak: sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kata I Provinsi I BUMN I BUMD I Perusahaan swasta I Lembaga
manapun
Talum2021;
3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti rnemberikan
keterangan yang tidak benar dan/ atau melakukan pelanggaran administratif
pada berkas yang di.ajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia
serta melakukan tindak pi.dana.
4. Benar Memiliki rekening pada bank atas nama
... ......... .. .... ... ... dengan Nomor Rekening . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ..
yang
diperuniukati guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekeni.ng tersebut
sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan ak:tif I
5. Saya tidak akan menuniut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika
penyaluran beasiswa tersebut temyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif /
diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan
tersebut serta saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan
oleh saya sendiri.
6. Bi.aya Kliring I proses transfer antar bank d:ibebankan seperwhnya Ice saya
pendidikan saya dan bertanggungjawab seperwhnya secara mutlak atas
keseluruhari berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa
tersebut.
f
t
····················································· 2021
Yang Menyatakan.
Materai
Rp.10.000,
Nama lengkap dan Tandatangan

D. Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Non Akademik.
FORM r.«
....................... , 2021
Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubemur Kalimantan Utara
Rakyat
Prestasi Non Akademik) Di-
Tanjung Selor.

Nama Lengkap ............................................
Tempat Tgl Lahir ............................................
Alamat Kost ............................................
Nomor Telp/HP ...............................................
Univ./ Akademik/Perg.Tinggi/lnstitut ............................................
Jurusan/Program. Study ............................................
Jenjang Pendidikan Diploma /D-IV /S-1/S-2/S-3
(*)
Semester/ lndeks Prestasi (IPK/IPs) ............................................
NIM/ NIRM ............................................
Alam.at Lengkap Orang Tua

Prestasi Non Akademik Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan,
bersama rm saya lampirkan dan diupload Website:
beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id :
1. Surat permohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Prestasi Non Akademik
Tahun 2021;
2. Fotocopy Serlifikat/Pi.agam Penghargaan yang telah ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang ;
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguruan
tinggi. sebagai mahasisuia Tahuri 2021;
4. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah dilegalisir asli
olehpejabat yang berwenang Tahun 2021;
6. Surat Keterangan asli dari Perguruan Tinggi yang bersangku.tan yang
f
menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan memiliki prestasi
non akademik;
7. Fotocopy Kartu Tanda Provinsi Kalimantan Utara yang masih berlaku;
berwenang;
9. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif dan menuliskan nama dan nomor
rekening tersebut;
10. Surat Pemyataan penerima beasiswa Tahun 2021.
Bapak dapat mempertimbangkannya.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2021
Pemohon,

FOR14 7.b
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA PRESTASI NON AKADEMIK
TAHUN 2021

Nama Lengkap ............................................
Tempat Tgl Lahir ............................................
Alamat Kost ............................................
Nomor Telp/HP ............................................
Jenjang Pendidikan Diploma/D-IV /S-1/S-2/S-3(*)
Semester/ Indeks Prestasi (IPK/IPs) ............................................
NIM/ NIRM .............................................
Nama Orang Tua (Ayah / lbu) ............................................

1. Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/ TNI/ POLRVKaryawan BUMN/BUMD.
2. Tidak sedang menerima beasiswa/ bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab I Kota I Provinsi I BUMN I BUMD I Perusahaan swasta I Lembaga
manapun Tahim2021;
3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan
pada berkas yang diajukan, · berhenii/ mengundurkan diri, meninggal dunia
serta melakukan tindak pidana.
4. Benar Memiliki rekening pada bank . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . atas nama
........................ den.gan Nomor Rekening yarr.g
diperuntukan gun.a menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut
sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan ak:tif I
5. Sa.ya tidak akan menuntut Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran
beasiswa tersebut temyata rekeninq saya tersebut diatas tidak aktif I diblokir oleh
Pihak: Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
6. Bi.aya Kliring I proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke saya
7. Belum menerima Bonus dari Pemerintah Prouinsi Kalimantan Utara.
pendidikan. saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan
berkas (proposal.) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
f
. 2021
Yang Menyatakan.
Materai
Rp.10.000,
Nam.a lengkap dan Tandatangan

E. Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi
FORMS.a
....................... , 2021
Kepada
Rakyat
Lokal Provinsi) Di-
Tanjung Selor.

Nama Lengkap ............................................
Tempat Tgl Lahir ............................................
Alamat Kost ............................................
Nomor Telp/HP ............................................
Univ./ Akademik/Perg. Tinggi/Institut ............................................
Jenjang Pendidikan Diploma/ D-IV I S-1 I S-2 I S-3(*)
Jurusa.n/Program Study ............................................
NIM/ NIRM .............................................
Alamat Lengkap Orang Tua ." .
Lokal Provinsi dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan dan diupload Website:
1. Surat permohonan Beasiswa Um.um Mahasiswa Prestasi Lokal Provinsi
Tahun 2021;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Pergu.ruan
tinggi sebagai mahasiswa Tahun 2021;
3. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah dilegalisir asti
oleh pejabat yang berwenang Tahun 2021;
berwenang Tahuri 2021;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Prouinsi Kalimantan Utara yang m.asih
berlaku;
benuenang;
f
8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/ miskin
melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SK.TM) Asli yang dikeluarkan
oleh pejabat yang benuenang (Tahun 2021) dan/atau Fotocopy bukti
Kepesertaan selaku Keluarga Penerima Bantuan dari Pemerintah (PBID,
Jamkesm.as, KIS, PKH, dll) yang diperuntukan bagi keluarga miskin;
9. Surat Pemyataan penerima beasisuia Tahun 2021;
. . . .. . . .. . . .. .. . . . . . . . . .. ... 2021
Pemohon,

FORM 8.b
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LOKAL PROVINS!
TAHUN 2021

Nama Lengkap ·. · · · · · · ·
Tempat Tgl Lahir · ·······
Alamat Kost ·. · · · · · · · · · · · · · ·
· Nomor Telp / HP · ···· ·· · · · · ····· ··· ····
·····
Univ./ Akademik/Perg.Tinggi/Institut .
Jenjang Pendidikan Diploma/D-IV I S-1 I S-2 I S-
3(*)
Jurusan/Program Study .
Semester / Indeks Prestasi (IPK/ IPs) .
NIM I NIRM ············································
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) ····
Nomor Telp / HP (Orang Tua) .
Alamat Lengkap Orang Tua .

1. Bukan berstatus sebagai. CPNS/ PNS/TNI/ POLRI/Karyawan BUMN/
BUMD;
2. Tidak: sedang menerima beasiswa/ bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari
Pemkab / Kota / Prouinsi / BUMN I BUMD I Perusahaan swasta I Lembaga
manapun
Ta1um2021;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan
sejen:isnya yang diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada
peryuruan tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti.
memberikan
pada
berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia
serta
melakukan tindak pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank BPD KALTDfTARA atas nama .
dengan Nomor Rekening . . . . ... . . . . .. . . .. . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . yang diperuntukan
guna menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat
penyaluran/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktif I tidak diblokir oleh
PihakBank.
6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Prouinsi Kalimantan Utara ketika penyaluran
beasiswa tersebut temyat.a rekening saya tersebut diatas tidak aktif I diblokir
oleh
Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut serta saya
menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
f
pendidikan saya dan bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas
keseluruhan
berkas (proposal) yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
····················································· 2021
Yang Menyatakan.
Materai
Rp.10.000,

F. Beasiswa Umum Mahasiswa Lokal Prouinsi Penyelesaian Tu.gas Akhi.r.
FORM 9.a
....................... , 2021
Kepada
Rakyat
(Beasiswa Umum Mahasiswa) Setda Prov. Kaltara
Lokal Provinsi Penyelesaian Di-
Tugas Akhir) Tanjung Selor.

Nama Lengkap ...............................................
Tempat Tgl La.hir ...............................................
Alamat Kost ...............................................
Nomor Telp/HP ...............................................
Univ./ Akademik/ Perg. Tinggi ...............................................
/Institut Jenjang Pendidikan Diploma/D-IV /S-1/S-2/S-3(*)
Jurusan/Program Study ...............................................
Semester / lndeks Prestasi (IPK/ IPs)
NIM/ NIRM
Lokal Provinsi Penyelesaian Tugas Akhir Tahun 2021 dan sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dan diupload Website:
1. Surat permohonan Beasisioa Umum Mahasiswa Lokal Provinsi Penyelesaian
Tugas Akhir Tahun 2021;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Perguro.an tinggi
sebagai mahasiswa Tahun 2021;
3. Fotocopy lndeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir yang telah dilegalisir asii
oleh pejabat yang benvenang Tahun 2021;
benuenang Tahun 2021;
5. Surat Keterangan asii dari Perquruari Ti.nggi yang bersangkutan yang
menerangkan bahwa mahasisuia yang bersangkutan sedang dalam proses
penyelesaian laporan akhir;
6. Fotocopy Kartu Tand.a Penduduk Provinsi Kalimantan Utara yang masih
berlaku;
f
benuenang;
9. Surat Pemyataanpenerima beasisuia Tahun 2021;
10. Fotocopy Proposal Laporan Akhir, Skrips� Thesis;
11. Lembar asli persetuju.an penyusunan laporan, skripsi, thesis yang telah
ditandatangani oleh Dasen Pembirnbing.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak
dapat mempertimbangkannya .
.. .. . . . . .. 2021
Pemohon,

FORM9.b
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA UMUM MAHASISWA LOKAL PROVINSI PENYELESAIAN

TUGAS AKHIR TAHUN 2021

Nama Lengkap ............................................
Tempat Tgl Lahir ............................................
Alamat Kost ............................................
Nomor Telp/HP ............................................
Univ./ Akademik/ Perg. Tinggi/Institu t ............................................
Jenjang Pendidikan Diploma/D-IV / S-1 / S-2 I S-3(*)
Semester / Indeks Prestasi (IPK/ IPs)
NIM/ NIRM ............................................
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) ............................................

1. Bukan berstatus sebagai CPNS I PNS I TNI I POLRI;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab I Kota I Prouinsi I BUMN I BUMD I
Perusahaan
swasta I Lembaga manapun Tahun
2021;
3. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar dan/ atau melakukan
pelanggaran administratif pada berkas yang diaju.kan, berhenti/
mengundurkan diri; meninggal dunia serta melakukan tindak pidana.
4. Benar Memiliki rekening pada bank BPD Kaltimtara atas nama
.......... dengan Nomor Rekening .
yang diperuntukan guna menampung dana beasiswa tersebut dan
rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan bantuan
tersebut dalam keadaan aktif I tidak diblokir oleh Pihak Bank.
5. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Prouinsi Kalimantan Utara
ketika penyaluran beasisuia tersebut temyata rekening saya tersebut
diatas ti.dak aktif I diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan
saya tidak menerima bantu.an tersebut serta saya menyadari
sepenuhnya
bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
6. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka
mendukung? proses pendi.dikan saya dan bertanggungjawab
sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal)
yang diajukan dan penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa
paksaan, rekayasa dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia
dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
. 2021
Yang Menyatakan.
Materai
Rp.10.000,
Narna lengkap dan Tandatangan

G. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Negeri
FORM 10.a
....................... , 2021
Kepada
Rakyat
(Beasiswa Umum Mahasiswa Setda Provinsi Kaltara
Luar Negeri) Di-
Tanjung Selor.
Nama Lengkap ............................................
Tempat Tgl Lahir ............................................
Alamat Kost ............................................
Nomor Telp/HP ............................................
Univ./ Akademik/ Perg. Tinggi / Institu t
Jenjang Pendidikan Diploma/D-IV /S-1 /S-2 / S-3(*)
Semester/ Indeks Prestasi (IPK/IPs)
NIM/ NIRM
Luar Negeri Tahun 2021 dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan dan diupload Website:
beasiswakaltaraunggul.kaltaraprov.go.id:
1. Surat pennohonan Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Negeri 2021;
2. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli yang dikeluarkan oleh Pergu.ruan tinggi
sebagai mahasisuia Tahuri 2021;
3. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (!PK) terakhir yang telah dilegalisir asli
olehpejabat yang benuenang Tahun 2021;
4. Fotocopy Kartu. Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
benuenang Tahun 2021;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Prooinsi Kalim.antan Utara yang masih
berlaku;
benvenang;
7. Fotocopy Buku Tabungan yang masih. aktif dan m.enuliskan nama dan nomor
rekening tersebui;
8. Bagi Mahasiswa yang berasal dari keluarga kurang mampu/miskin
melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) Asli yang dikeluarkan
oleh pejabat yang benvenang (Talw.n 2021) dan/ atau Fotocopy bukti
Kepesertaan selaku Keluarga Penerima Bantuan dari Pemerintah (PBID,
f
Jamkesmas, KIS, PKH, dll) yang diperuntukan bagi keluarga miskin;
9. SU.rat Pemyataan penerima beasiswa Tahun 2021;
l 0. Surat Keterangan dari Konsul/ Kedutaan Republik Indonesia di Luar Negeri.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak
dapat mempertimbangkannya. ·
................................................ 2021
Pemohon,

FORM 10.b
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISW A UMUM MAHASISWA LUAR NEGERI

TAHUN 2021
Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir
Alamat Kost
Nomor Telp/HP
Univ./ Akademik/Perg.Tinggi/Institut
Jenjang Pendidikan Diploma/D-IV /S-1/S-2/S-3(*)
Semester/ Indeks Prestasi {IPK/Ips)
NIM/ NIRM
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Bukari berstatus sebagai CPNS/ PNS/TNI/POLRI/KaryawanBUMN/BUMD;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan 41etika41tra lainnya yang sejenis dari
Pemkab I Kata I Prouinsi I BUMN I BUMD I Perusahaan swasta I Lembaga
manapuri Tahun 2021;
3. Tidak: sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan
laporan sejenisnya yang diperuntukan. bagi peyelesaian akhir proses
pendidikan pada perquruari tinggi tersebut.
4. Bersedia mengembalikan beasisura yang diterima apabila terbukii metnberikari
keteranqari yang tidak: benar dan/ atau melakukan pelanggaran 4letika41trative
pada berkas yang diajukan, berhenti/ mengundurkan diri, meninggal dunia serta
melakukari tindak: pidana.
5. Benar Memiliki rekening pada bank atas nama .
dengan Nomor Rekening Yang diperuniukari guna
menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat
penyaluran/pencairan bantuari tersebut dalam keadaan aktif I tidak diblokir oleh
Pi.hak Bank.
6. Saya tidak: akan menuntut Pemerintah Prouinsi Kalimanian: Utara 41 etika
penyaluran beasisuia tersebut temyata rekeninq saya tersebut diatas tidak: aktif I
diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak: menerima bantuan
tersebut serta saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan. tersebut disebabkari
oleh saya sen.diri.
7. Biaya Kl.iring I proses transfer an.tar bank dibebankan: sepenuhnya ke saya dan:
dipotong langsung dari beasiswa tersebut;
8. Akan menggunakan dana beasisuia tersebut dalam. rangka mendukung proses
pendidikari saya dan. bertanggungjawab sepenuhnua secara mutlak atas keseluruhan
berkas (proposal) yang diajukari dan penqqunaari dana beasisuia tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan, rekayasa
····················································· 2021
Mengetahui : KONSUL/KEDUTAAN RI DI Yang Menyatakan.
LUAR NEGERl/ SEBUTAN LAINNYA
Materai
Rp.10.000,
Nama, Tandatangan, stempel
ttd
ZAINAL ARIFIN PALIW ANG
ZALI, S.E., M.H

V,U,<.�V<M./.1 200112 1 003

Panduanbku 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduanbku 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALIN AN

GUBERNUR KALIMANTAN UTARA

KEPUTUSAN GUBERNUR KALIMANTAN UTARA

PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA UMUM KALTARA UNGGUL BAGI

GUBERNUR KALIMANTAN UTARA,

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang

2. Peraturan Gubernur Kalimantan Utara Nomor 35 Tahun

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di Tanjung Selor

ZAINAL ARIFIN PALIWANG

PETUNJUK PELAKSANAAN BEASISWA UMUM KALTARA UNGGUL

Dalam rangka meringankan beban masyarakat ditengah Pandemi Covid-

a. Jenis Beasiswa Kaltara Unggul berbentuk sebagai Beasiswa Umum dan

c. Jumlah Beasiswa Yang Diterima

B. JENJANG PENDIDIKAN KEAGAMAAN

1. Beasiswa Umum Pendidikari Keagamaan dalam Prouinsi Kalimantan

- Diutamakan bagi peserta didik keagamaan yang berlatar

- Usulan penerima beasiswa ini diusulkan oleh lembaga

c. Jumlah Beasiswa yang diterima

2. Beasisuia Umum Pend:idikan Keagamaan luar Provinsi Kalimantan

- Diutamakan bagi Peserta Didik Keagamaan yang berlatar

- Peserta Didik Keagamaan mengajukan permohonan kepada

c. Jumlah Beasiswa yang diterima

C. JENJANG PENDIDIKAN TINGGI

1. Beasiswa Umum Mahasiswa Luar Provinsi Kalimantan Utara

- Tidak Diperuntukan bagi mahasiswa yang mengambil

- Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebanyak 1.111 Orang penerima;

- Jenjang Magister, sebanyak 16 Orang penerima;

- Jenjang Doktoral, sebanyak 8 Orang penerima;

c. Jumlah Beasiswa yang diterima

- Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebesar Rp. 4.000.000,-

- Jenjang Magister, sebesar Rp. 6.000.000,-

- Jenjang Doktor, sebesar Rp. 8.000.000,-

2. Beasiswa Umum Mahasiswa Pendi.dikan Kesehatan.

- Diperuntukan bagi mahasiswa asal Provinsi Kalimantan Utara

- Memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK), antara lain :

- Beasiswa Pendidikan Diploma Bidan/Perawat sebanyak 145

- Beasiswa Pendidikan S 1 Dokter sebanyak 55 orang penerima.

- Beasiswa Pendidikan Profesi Dokter sebanyak 20 Orang

- Beasiswa Pendidikan Spesialis Dokter sebanyak 3 orang

- Beasiswa Pendidikan Sl/D-IV Apoteker/Farmasi,

- Beasiswa Pendidikan Profesi Apoteker dan Perawat Ners

c. Jumlah Beasiswa yang diterima

- Beasiswa Pendidikan Sl Dokter sebesar Rp. 8.000.000,-

- Beasiswa Pendidikan Profesi Dokter sebesar Rp. 9.000.000,-

- Beasiswa Pendidikan Spesialis Dokter sebesar Rp.13.000.000,-

- Beasiswa Pendidikan Sl/D-IV Apoteker/Farmasi,

- Beasiswa Pendidikan Profesi Apoteker dan Perawat Ners

3. Beasiswa Umum Mahasiswa Penyelesaian Tugas Akhir diluar

• Mengajukan proposal penelitian yang telah disetujui oleh

• Mengisi format yang telah disediakan.

- Topik Penelitian berupa penelitian yang menunjang program

- Memiliki Indeks Prestasi Komulatif (IPK), antara lain :

1. Minimal 2,75 skala (4,00) yang ditandatangani oleh pejabat

- Permohonan ditujukan kepada Gubemur Kaltara C.q. Biro

- Jenjang Diploma, sebanyak 20 Orang penerima;

- Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebanyak 35 Orang penerima;

- Jenjang Magister, sebanyak 5 Orang penerima;

- Jenjang Doktoral, sebanyak 5 Orang penerima;

c. Jumlah Beasiswa yang diterima

- Jenjang Sarjana/Diploma IV, sebesar Rp. 4.000.000,-

- Jenjang Magister, sebesar Rp. 6.000.000,-