KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MEDAN
Jurusan......................
Jl. Almamater No. 1 Kampus USU, Medan 20155 - Indonesia
Telp. (061) 8210371, 8211235, 8213951, Fax. (061) 8215845
http://www.polmed.ac.id email : polmed@polmed.ac.id, info@polmed.ac.id

SURAT KESEDIAAN DOSEN PEMBIMBING

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ……………………………………………………..
NIP :....................................................................................
Pangkat/ Golongan : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Dengan ini menyatakan kesedian saya untuk memberikan bimbingan Tugas Akhir mahasiswa
berikut:
1. Nama : ……………………………………………….
NIM : ……………………………………………….
Jurusan :………………………………………………..
Program Bidang Studi : ……………………………………………….
Jenjang Pendidikan : ……………………………………………….

2. Nama : ……………………………………………….
NIM : ……………………………………………….
Jurusan :………………………………………………..
Program Bidang Studi : ……………………………………………….
Jenjang Pendidikan : ……………………………………………….
3. dst
Demikian surat pernyataan diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Medan,……………

(……………………….)

No. Dokumen : Form-3.36 Revisi ke : 00 Tanggal Efektif : 4 Januari 2021