Format pengkajian pada ibu bersalin Prodi Kebidanan Program Sarjana Terapan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Haji Sumatera Utara

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE

Tanggal :
Pukul :
Tempat Persalinan :

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas
Nama Ibu : Suami :
Umur : Umur
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
Alamat : Alamat :
Telepon : Telepon :

B. Anamnese
1. Keluhan : ...........................................................................................

2. Tanda-tanda Persalinan
- Kontraksi ada sejak tanggal :
- Frekuensi kontraksi :
- Lokasi ketidaknyamanan :
3. Pengeluaran pervaginan :
- Darah lendir : ( ) ada ( ) tidak ada
- Air ketuban : ( ) ada ( ) tidak ada
Jumlah : Warna :
- Darah : ( ) ada ( ) tidak ada
4. Masalah – masalah Khusus : ...................................................................
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
- HPHT :
- Haid Bulan Sebelumnya :
Format pengkajian pada ibu bersalin Prodi Kebidanan Program Sarjana Terapan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Haji Sumatera Utara

Banyaknya :
Lamanya :
Siklus :
Pasti / tidak :
Warnanya :
Baunya :
- Apakah pernah keputihan
( ) Pernah : Warna :......... Bau :.............
( ) Tidak pernah
- ANC
Teratur / tidak teratur :
Frekuensi …x/ bulan :
Di ............................... :
6. Keluhan/ penyulit pada kehamian ini :
( ) Anemi ( ) Jantung
( ) Hypertensi ( ) DM
( ) Penyulit kehamilan lain.....................
7. Riwayat imunisasi : Imunisasi TT …. kali
8. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
9. Pola Nutrisi :
- Ngidam :
- Nafsu makan :
- Makan dan minum terakhir pukul :
- Jenis makanan :
10. Pola Eliminasi :
- BAK terakhir :
- BAB terakhir :
11. Pola Istirahat
- Tidur siang :
- Tidur malam :
12. Riwayat Psikologi
- Kesiapan menghadapi persalinan :
( ) siap ( ) tidak siap
- Pendamping persalinan yang diinginkan
13. Riwayat kehamilan / persalinan / nifas yang lalu :
Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi BB Nifas
Peno
No lahir/ kehamil Persalin Persalin BB Kea Lak Kelai
Ibu Bayi long
Umur an an an Lahir daan tasi nan
Format pengkajian pada ibu bersalin Prodi Kebidanan Program Sarjana Terapan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Haji Sumatera Utara

14. Riwayat kesehatan klien dan keluarga :

- Demam :
- Penyakit jantung :
- Hypertensi :
- Diabetes Melitus :
- Anemia :
- Penyakit kelamin :
- HIV :
- Campak :
- Malaria :
- TBC :
- Gangguan mental :
- Operasi :
- Dll :
15. Pola Aktifitas (menyapu, masak,dll) :
16. Pola Seksual (terakhir dilakukan) :
17. Pola Kebiasaan :
- Prilaku seksual :
- Penggunaan obat-obatan :
- Alkohol :
- Jamu :
- Merokok :

II. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan umum :
- Keadaan emosional :
2. Tanda vital
- TD :
- RR :
- Pols :
- Suhu :
3. Tinggi badan :
Berat badan :
4. Rambut :
5. Wajah :
Format pengkajian pada ibu bersalin Prodi Kebidanan Program Sarjana Terapan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Haji Sumatera Utara

6. Muka
- Kelopak mata :
- Konjungtiva :
- Sklera :
- Mulut dan gigi :
- Lidah dan gigi :
- Tonsil :
- Pharing :
7. Leher
- Kelenjar tiroid :
- Kelenjar getah bening :
- Pembesaran :
8. Dada : ( ) Simetris ( ) Asimetris
Paru : ( ) Ekstra systole ( ) Waizzing
Payudara : ( ) simetris
Putting susu : ( ) masuk kedalam
( ) datar
( ) menonjol
Benjolan : ( ) ada, jelaskan………
( ) tidak ada
Pengeluaran : ( ) ada, jelaskan ...........
Rasa nyeri : ( ) ada, jelaskan ...........
( ) tidak ada
Lain-lain : ........................................
9. Abdomen : ( ) simetris ( ) asimetris
Pembesaran : Tidak ada
Benjolan :( ) mioma
( ) lain-lain, jelaskan ....
Bekas luka operasi : tidak ada
Strie : ( ) lividae ( ) albicans
Linea : ( ) alba ( ) nigra
Pembesaran lien/liver : ( ) ada, jelaskan ( ) tidak ada
Kandung kemih : ( ) kosong ( ) penuh
10. Pemeriksaan Kebidanan (Kala I)
A. Palpasi Uterus :
Tinggi fundus uteri :
Kontraksi :
Format pengkajian pada ibu bersalin Prodi Kebidanan Program Sarjana Terapan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Haji Sumatera Utara

- Frekuensi :
- Durasi :

Letak : ( ) memanjang ( ) melebar

Presentasi :
Posisi : ( ) puki ( ) puka
Penurunan :
Pergerakan :
B. Auskultasi :
DJJ :
Frekuensi :
Punctum maximum :

C. Inspeksi
Perineum ( luka parut ) : ( ) ada ( ) tidak ada
Vulva vagina :
- Kebersihan :
- Warna :
- Luka :
- Varises :
- Edema :
Pengeluaran pervaginan :
- Warna :
- Jumlah :
Kelenjar bartholine :
- Pembengkakan :
Anus :
- Hemoroid : ( ) ada ( ) tidak ada

D. Pemeriksaan Dalam :
Pukul...........Wib
Dinding vagina : ( ) teraba benjolan ( ) tidak ada benjolan
Portio : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Posisi portio : ( ) ante flexi
( ) retro flexi
Pembukaan serviks : ..................... cm
Konsistensi : ( ) lembek ( ) kaku
Ketuban : ( ) sudah pecah,warna................
( ) belum pecah
Format pengkajian pada ibu bersalin Prodi Kebidanan Program Sarjana Terapan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Haji Sumatera Utara

Hodge :
Penurunan bagian terendah :
( ) UUK ki-dep ( ) UUK ka-dep
( ) UUK ki-bel ( ) UUK ka-bel

Spina ischiadica :( ) runcing ( ) tumpu

Promontorium :( ) teraba ( ) tidak teraba
Linea inomanita : ( ) teraba ½ ( ) teraba 2/3
Areus pubis :( ) < 900 ( ) > 900
Inspekulo :
- Terlihat cairan : ( ) ada ( ) tidak ada
E. Ekstremitas
- Atas :
- Bawah :
Tabel Pengawasan Kala I
No Waktu Pemb Kondisi Ibu Kondisi Janin
Servik TD Pols RR Temp Obat His DJJ Penurunan
yang Kepala
diberikan

III. INTERPRESTASI DATA (KALA I)

IV. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
V. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
VI. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI
DATA PERKEMBANGAN KALA I

Tanggal : Pukul : .......... WIB

S :

O :

A :
Format pengkajian pada ibu bersalin Prodi Kebidanan Program Sarjana Terapan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Haji Sumatera Utara

P :

I :

E :

II. PENGKAJIAN KALA II

Pukul : ......... WIB
A. ANAMNESE ( SUBJEKTIF)
 Keinginan meneran : ( ) ada ( ) tidak ada
 Perasaan adanya tekanan pad anus/vagina : ( ) ada ( ) tidak ada
 Rasa nyeri : ( ) ada ( ) tidak ada

B. PEMERIKSAAN FISIK ( OBJEKTIF )

1. Penampilan fisik :
2. Keadaan emosional :
3. Tanda vital :
TD :
RR :
Pols :
Suhu :
4. Pemeriksaan kebidanan :
a) Abdomen
His : Frekuensi........ mnt
Lamanya ........ detik
DJJ : Frekuensi ........ x/ i
Regular / Irregular
b) Genital
 Perineum : ( ) menonjol, jelaskan……….
( ) tidak menonjol
 Ketuban : ( ) sudah pecah,warna................
( ) belum pecah
 Vulva / anus : ( ) terbuka
( ) tidak terbuka
 Bagian janin : ( ) terlihat maju mundur
( ) terlihat menetap, diameter ........ cm

DATA PERKEMBANGAN KALA II

Tanggal : Pukul : WIB
Format pengkajian pada ibu bersalin Prodi Kebidanan Program Sarjana Terapan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Haji Sumatera Utara

S :
O :
A :
P :
I :
E :

III. PENGKAJIAN KALA III

Pukul : ............... WIB
A. ANAMNESE ( SUBJEKTIF )
 Keinginan meneran : ( ) ada ( ) tidak ada
 Mulas : ( ) ada ( ) tidak ada
 Keluhan lain, jelaskan : …….

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan Fisik :
2. Keadaan emosional :
3. Tanda vital :
 TD :
 RR :
 Pols :
 Suhu :
4. Pemeriksaan kebidanan
a) Abdomen
 TFU :
 Konsistensi uterus : ( ) keras ( ) lunak
( ) lembek ( ) melebur
 Kandung kemih : ( ) kosong ( ) penuh
a) Genital
 Tali pusat : ( ) semakin memanjang
( ) menetap
 Pengeluaran dari vagina :
5. Pemeriksaan plasenta
 Permukaan maternal :
 Permukaan fetal :
 Keutuhan selaput khorion dan amnion :
 Diameter plasenta :
Format pengkajian pada ibu bersalin Prodi Kebidanan Program Sarjana Terapan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Haji Sumatera Utara

6. Pengkajian tali pusat

 Insersi tali pusat :
 Panjang tali pusat :

DATA PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal : Pukul : WIB

S :
O :
A :
P :
I :
E :

IV. PENGKAJIAN KALA IV

Pukul : ......... WIB
A. ANAMNESE ( SUBJEKTIF )
1. Perasaan : ( ) gembira
( ) sedih, merasa tertekan, jelaskan …..
2. Keluhan fisik :
 Mules :( ) ada ( ) tidak ada
 Lelah : ( ) ada, jelaskan …………….
 Kedinginan : ( ) ada, jelaskan ………..
( ) tidak ada
 Nyeri : ( ) ada, jelaskan ………………..
( ) tidak ada
 Haus : ( ) ada ( ) tidak ada
 Lapar : ( ) ada ( ) tidak ada
 Lain-lain : tidak ada

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan fisik
 Pucat :( ) ya ( ) tidak
Format pengkajian pada ibu bersalin Prodi Kebidanan Program Sarjana Terapan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Haji Sumatera Utara

 Gelisah :( ) ya ( ) tidak
 Keringat :( )ya ( ) tidak
 Gemetar :( ) ya ( ) tidak
2. Keadaan emosional
 Nampak takut :( ) ya ( ) tidak
 Lain-lain :
3. Tanda vital
 TD :
 RR :

 Pols :
 Suhu :

4. Pemeriksaan kebidanan
a) Abdomen
 TFU :
 Konsistensi uterus : ( ) keras ( ) lembek
( ) bulat ( ) penuh
b) Genital
 Luka jalan lahir : ( ) tidak ada ( ) ada
Lokasi
Panjang / lebar
 Pengeluaran darah pervaginam:

DATA PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal : Pukul : WIB

S :
O :
A :
P :
I :
E :
Format pengkajian pada ibu bersalin Prodi Kebidanan Program Sarjana Terapan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Haji Sumatera Utara