SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan/Jurusan :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa seluruh informasi yang

disampaikan dalam seluruh dokumen/berkas serta lampiran-lampirannya dalam rangka
pengusulan Penetapan Nomor Induk Calon PPPK Intansi Pemerintah Kabupaten Polewali
Mandar Tahun 2021 adalah benar. Apabila ditemukan dan/atau dibuktikan adanya
penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima sanksi pembatalan kelulusan/pengangkatan sebagai
PPPK yang diambil oleh Instansi Pemerintah Kabupaten Polewali Mandar.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polewali Mandar, 8 Desember 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

.......................................