DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS REBANG TANGKAS

NOMOR KODE : P 1807031201
Jalan Abdul Muis No. 01 Gunung Sari Kecamatan Rebang Tangkas
Telp. 081366824941, e-mail : rebangtangkaspkm@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Usia / Jenis Kelamin :
Alamat :
No KTP/ SIM :

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk diberikan tindaka medis berupa:

Terhadap saya sendiri/ istri/ suami/anak/ayah /ibu dengan

Nama :
Usia / Jenis Kelamin :
Alamat :
No KTP/ SIM :

Yang tujuan sifat dan biaya dan resiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis
tersebut telah dijelaskan oleh tenaga kesehatan dan telah mengerti sepenuhnya.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dengan rasa sadar dan tanpa paksaan.

Rebang Tangkas,

Dokter/ Perawat/bidan Yang membuat pernyataan