FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar beasiswa:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :

Perguruan Tinggi Tujuan :

Negara Tujuan :
Jenjang Studi Lanjut : Microcredential
Bidang Keilmuan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan UUD 1945.

2. Tidak pernah, sedang, atau akan mendukung atau terlibat dalam gerakan, organisasi, atau
ideologi yang bertentangan dan/atau berpotensi mengganggu tegaknya ideologi Pancasila,
Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
3. Wajib mengabdi di satuan pendidikan pemberi rekomendasi setelah menyelesaikan studi
selama dua kali masa studi ditambah 1 tahun (2n+1).
4. Tidak pernah/sedang/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum dan
norma sosial masyarakat Indonesia.
5. Tidak sedang menerima atau akan menerima beasiswa dari sumber lain selama menjadi
penerima beasiswa.
6. Dokumen dan data pendaftaran adalah akurat dan benar serta sesuai aslinya;
7. Bersedia menerima sanksi hukum dan tidak dapat mendaftar program beasiswa apabila
melakukan pemalsuan dokumen dan data pendaftaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

…………….., ………… 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(……………………….)